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文章插圖
一、骨結(jié)核都有哪些臨床表現(xiàn)呢
結(jié)核病大多發(fā)生于肺部，但也可發(fā)生于人體任何器官。約50%骨結(jié)核患者合并肺結(jié)核，結(jié)核菌核首先發(fā)生在肺部，在肺部感染后，通過血液的傳播可以到全身很多系統(tǒng)去，可以導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、消化系統(tǒng)結(jié)核等。這種情況下，骨結(jié)核不是單純的病變，是全身疾病在局部的表現(xiàn) 。骨結(jié)核患者也可以沒有肺結(jié)核病史，屬于結(jié)核菌的隱匿性感染。
【骨結(jié)核是什么骨結(jié)核如何治療呢】1.體征
起病多較緩慢，全身癥狀隱蔽，患者可有低熱、倦怠、盜汗、食欲減退和消瘦等癥狀。僅有少數(shù)病例除上述癥狀外呈現(xiàn)急性發(fā)作，高熱39℃左右，易于其他急性感染混淆。既往或現(xiàn)在同時有肺結(jié)核、胸膜炎、淋巴結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核等者，與結(jié)核患者有密切接觸史或者家族有結(jié)核病患者等，將有助于診斷。
2.局部癥狀
(1)功能障礙通?；颊叩年P(guān)節(jié)功能障礙比患部疼痛出現(xiàn)更早。為了減輕患部的疼痛，各關(guān)節(jié)常被迫處于特殊的位置，如肩關(guān)節(jié)下垂位，肘關(guān)節(jié)半屈曲位。髖關(guān)節(jié)屈曲位，踝關(guān)節(jié)足下垂位。頸椎結(jié)核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結(jié)核者肌肉保護(hù)性痙攣，致使彎腰困難而小心蹲拾物等特有的姿勢。
(2)腫脹四肢關(guān)節(jié)結(jié)核局部腫脹易于發(fā)現(xiàn)，皮膚顏色通常表現(xiàn)正常，局部稍有熱感。關(guān)節(jié)腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關(guān)節(jié)多呈梭形。脊柱結(jié)核因解剖關(guān)系，早期體表可無異常發(fā)現(xiàn)，隨著病變發(fā)展，椎旁膿腫增大并沿肌肉間隙移行至體表，寒性膿腫可出現(xiàn)于頸部、背部、腰三角、髂窩和腿根部等。如膿腫移行至體表，皮膚受累，可見表皮潮紅，局部溫度也可增高，有的甚至穿破皮膚形成竇道。同時患者多出現(xiàn)低熱，局部疼痛加重。寒性膿腫出現(xiàn)時有助于骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷。
(3)疼痛初期局部疼痛多不明顯，待病變發(fā)展刺激或壓迫其鄰近的神經(jīng)根，如腰椎結(jié)核的出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛;腰椎結(jié)核刺激或壓迫腰叢神經(jīng)引起腰腿痛;單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核時疼痛加重，往往這時才引起患者的注意。為了減輕疼痛，患部肌肉一直處于痙攣狀態(tài)，借以起保護(hù)作用。當(dāng)患者體位改變時，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護(hù)時，疼痛更加明顯，小兒常表現(xiàn)夜啼等。
(4)畸形隨著病變發(fā)展，骨關(guān)節(jié)和脊椎骨質(zhì)破壞，上述特有的姿勢持續(xù)不變且進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)節(jié)活動進(jìn)一步受限而出現(xiàn)畸形，脊柱結(jié)核多出現(xiàn)成角后凸畸形。
二、骨結(jié)核要如何檢查呢
1.實驗室檢查
(1)血常規(guī)血色素正?；蚣?xì)胞正常性輕度貧血，多發(fā)病灶或長期合并繼發(fā)感染者，可有較嚴(yán)重貧血。白細(xì)胞計數(shù)可正常或增高，混合感染者白細(xì)胞計數(shù)明顯增加。
(2)血沉在病變活動期血沉加速，但也可正常，病變靜止或治愈者血沉將逐漸趨于正常，這對隨診有意義，但是本項檢查非特異性，其他炎癥或惡性腫瘤也可使血沉加快。
(3)結(jié)核菌素試驗該實驗對5歲以下兒童早期診斷有幫助，結(jié)核菌素試驗由陰性轉(zhuǎn)陽性者，說明最近感染了結(jié)核病。假陰性可見初病期，或重癥者無變應(yīng)性，而由陽性轉(zhuǎn)為陰性。因此試驗陰性時不能完全除外活動性結(jié)核包括骨關(guān)節(jié)結(jié)核。
(4)結(jié)核菌培養(yǎng)采用改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)需時3～8周，其陽性率為50%左右。Bactec快速生長平均9天。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測經(jīng)48小時可得結(jié)果，這方法有待進(jìn)一步完善。
(5)病理組織檢查采取病理組織標(biāo)本，在滑膜上取肉芽組織，骨骼上在X線片顯示囊樣病灶處取*組織，其陽性率高。結(jié)核菌培養(yǎng)和病理組織學(xué)檢查同時進(jìn)行，互為補充核對，可提高確診率。
2.影像學(xué)檢查
迄今X線常規(guī)攝片仍是首選的影像學(xué)診斷手段之一，但少數(shù)病例需要CT、CTM、MRI或ECT檢查，以提高診斷水平。
(1)X線檢查骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、周圍軟組織腫脹，除合并感染和修復(fù)外，骨質(zhì)硬化少見。
(2)CT檢查多發(fā)骨破壞，邊緣環(huán)繞骨硬化，冷膿腫形成，部分膿腫邊緣可見鈣化，增強后見邊緣環(huán)行強化(稱之為“邊緣”征);軟組織內(nèi)形成鈣化及死骨。
(3)MRI檢查椎體骨質(zhì)破壞和椎體骨炎，椎間隙破壞，裂隙樣強化，椎旁及硬膜外膿腫，增強后膿腫壁呈環(huán)行強化，后縱韌帶呈線條樣強化。
三、骨結(jié)核都有哪些種類呢
顱骨結(jié)核因全身各部位的活動性結(jié)核病灶的結(jié)核桿菌侵入顱骨而引起的一種特異性炎癥反應(yīng)，致使顱骨破壞并向周圍組織蔓延，炎癥的擴(kuò)散因骨縫的限制，一般不超出該塊顱骨范圍，如治療不及時可引起一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，造成不良后果。在發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌和抗結(jié)核藥物應(yīng)用于臨床之前，尤其是在生活貧困的人群中發(fā)病率較高，而近幾十年來由于科技進(jìn)步，生活水平提高及衛(wèi)生知識的普及，本病現(xiàn)已顯著減少，但在臨床上仍偶有所見。骨結(jié)核是因結(jié)核桿菌侵入顱骨引起的特異性炎癥反應(yīng) 。其感染途徑主要是由身體其他部位的活動性結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌，通過淋巴系統(tǒng)和血行播散或由鄰近病灶蔓延侵入顱骨引起的炎癥反應(yīng)致使顱骨及其周圍組織發(fā)生破壞等一系列的病理改變。
大體可見在與受累的顱骨相應(yīng)部位的頭皮下有寒性膿腫，內(nèi)含干酪樣壞死組織及至膿腫破潰后形成的竇道。顱骨呈棕灰色，無光澤，質(zhì)松軟常有形狀不同的骨缺損或死骨。顯微鏡下可見皮下及竇道內(nèi)和硬腦膜外有大片干酪樣壞死及纖維結(jié)締組織增生，顱骨的骨小梁正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，分辨不清。
指骨結(jié)核掌骨結(jié)核共稱短骨的骨干結(jié)核，發(fā)病率占上肢骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的次位，僅低于肘關(guān)節(jié)結(jié)核，占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的4.88% 。患者以兒童居多，成人發(fā)病少見。掌、指骨結(jié)核系結(jié)核菌經(jīng)血源途徑引起發(fā)病。骨干結(jié)核的病理變化以增生為主，溶骨性破壞次之，死骨形成比較少見。手部短骨骨干結(jié)核也以增生為主，死骨形成有時可見到，其病理變化與長骨骨干略有不同。常見有氣臌的改變，即骨質(zhì)膨脹、變薄，髓腔因溶骨性破壞而擴(kuò)大。死骨形成比長骨骨干結(jié)核為多 ?？赡芤蚬求w細(xì)小，病變?nèi)菀撞瓣P(guān)節(jié)的機會比長骨骨干結(jié)核要多。手足短管狀骨結(jié)核的發(fā)病率比長骨骨干高得多，考慮是因為短管狀骨周圍肌肉較小或缺如，缺乏肌肉的保護(hù)作用。另外短管狀骨的營養(yǎng)血管較細(xì)，血流速度緩慢，細(xì)菌栓子容易在局部停留而發(fā)病的緣故。在手部掌指骨結(jié)核中，掌骨的病例數(shù)高于指骨末節(jié)指骨很少見。在5個手指中，12、3指所屬的掌骨和指骨的患病率較高4、5指所屬的掌、指骨患病率較低。
脊柱骨結(jié)核尤其是腰椎的結(jié)核最早的癥狀常常是腰疼，但是很多別的疾病都可以產(chǎn)生腰疼，比如椎間盤病、腰部勞損等都可以導(dǎo)致腰疼。結(jié)核病的腰疼和其他疾病導(dǎo)致的腰疼還是有一些區(qū)別的，結(jié)核病的腰疼是一種持續(xù)的腰疼，尤其是在晚上睡著以后疼，小孩或者年輕人經(jīng)常疼醒了，疼痛不會因為休息、吃藥等有好轉(zhuǎn) 。在臨床醫(yī)生看來脊柱結(jié)核和別的疾病導(dǎo)致的疼痛區(qū)別在于，脊柱結(jié)核導(dǎo)致疼痛的病人的腰都是僵直的，很難自己彎腰，這是一個很重要的區(qū)別。
四、骨結(jié)核要如何治療呢
骨結(jié)核包括脊柱結(jié)核有它一般的結(jié)核治療原則，首先是支持療法，要有充分的營養(yǎng)比如蛋白質(zhì)、維生素，熱量要夠，充足的休息等。另外就是抗結(jié)核治療，也就是化療，給予各種抗結(jié)核的藥物，需要堅持的時間比較長。但是有些病發(fā)展到嚴(yán)重的程度了，膿腫、癱瘓等，就要進(jìn)行手術(shù)治療了。手術(shù)要把那些已經(jīng)被結(jié)核病破壞掉的骨頭清除干凈，在基本切除后的基礎(chǔ)上再用其他部位的骨頭，比如髂骨植入進(jìn)去，目的是讓植入的骨頭和原來即將正常的骨頭慢慢長在一起，融為一體。手術(shù)的另一方面需要臨時進(jìn)行固定，半年后植入骨頭就已經(jīng)融合了。然后加上藥物治療就可以了。脊柱結(jié)核病手術(shù)的風(fēng)險問題要從幾個方面考慮，首先要看病人的病情嚴(yán)重程度，還要看醫(yī)院的技術(shù)力量，特別是手術(shù)醫(yī)生以及麻醉的情況，最后要看設(shè)備情況。目前看來我國進(jìn)行結(jié)核手術(shù)的保險系數(shù)還是比較高的。
1、驗方：治骨關(guān)節(jié)結(jié)核、未潰而腫痛
生甘草、生川草烏、生白芨各8兩，藤黃12兩，冰片5錢。
用法：共研細(xì)末，用時以滾熱開水調(diào)如糊狀，外敷患處，用量按病灶大小而定，每周換藥一次。
2、驗方：治骨結(jié)核皮肉潰爛、面積較大。
龍骨、廣丹、寒水石各1兩，梅片3錢。
用法：共研末撒瘡上。如久不收口，再加黃連研末撒瘡上。
3、驗方：治骨結(jié)核所致生成的竇道、肌肉萎縮無力豬的脊排、肋排骨或豬桐骨4-5斤，含鹿角膠、*、蜈蚣的苗寨生骨方散劑180g用法：取紗布將藥粉裹住，與4-5斤豬骨同燉，一袋藥分三天服用，每天服三次，每次服一碗(約200ml)
中醫(yī)治療
(一)陽虛痰凝患部隱隱作痛.不紅不熱，腫脹不顯，繼而關(guān)節(jié)活動障礙，動則痛甚;伴神疲乏力，食欲減退，畏寒肢冷;舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。
辨證分析：陽氣不足，氣血虧損，風(fēng)寒痰濁之邪乘虛侵入筋骨，使骨骼氣血失和，寒痰凝集，瘀阻不通，故患處隱痛，功能活動障礙;氣血不足，陽氣虛弱，故神疲乏力，畏寒肢冷;舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)無力為陽虛之象。
治法：益腎溫經(jīng)，散寒化痰。
方藥：陽和湯加減。
(二)痰化熱釀膿局部腫脹明顯，膚色轉(zhuǎn)紅，膿腫形成，按之應(yīng)指;身熱朝輕暮重;舌質(zhì)紅，苔薄黃、脈弦細(xì)數(shù) 。
辨證分析：風(fēng)寒痰濕之邪蘊久化熱，熱邪蝕骨腐肉而成膿腫;精氣不足，故雖已化熱，而呈潮熱;舌紅、苔薄黃、脈弦細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。
治法：育陰清熱，托毒透膿。
方藥：托里消毒散加減。
(三)陰虛火旺破潰后流膿稀薄，夾有敗絮樣物，形成竇道;伴午后潮熱，顴紅，夜間盜汗，口燥咽干，食欲減退，心悸失眠;舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù) 。
辨證分析：素體精氣虧損，病后蘊熱傷陰，潰后流膿耗傷陰血，皆可致陰液虧損，陰虛生內(nèi)熱，故見午后潮熱，夜間盜汗，口燥咽干;舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之象。
治法：養(yǎng)陰除蒸。
方藥：清骨散加減。
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的類型二、外治法
初期用回陽玉龍膏外敷，或陽和解凝膏摻黑退消蓋貼;成膿期可穿刺抽膿，或切開引流;潰后期用五五丹藥線提膿去腐，外敷紅油膏，膿盡可用生肌散收口。若形成竇道者，用千金散附在藥線上，插入竇道引流化管。

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