下肢骨折與肺栓塞要怎么治肺栓塞的發(fā)病原因有哪些 _下肢

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一、肺栓塞是由哪些因素引起的
1.年齡因素
尸檢資料表明，PE的發(fā)生年齡多在50～65歲，兒童患病率約為3% 。而60歲以上可達(dá)20% 。90%致死性PE發(fā)生在50歲以上。在女性20～39歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍。
2.活動(dòng)減少
因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因，致使長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)呐P床，或健康人平時(shí)肢體活動(dòng)減少，降低了靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，導(dǎo)致血流淤滯，深靜脈血栓形成。
3.靜脈曲張和血栓性靜脈炎
肺動(dòng)脈造影和肺灌注掃描顯示，51%～71%的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE 。因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者，由于各種原因，一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多，栓子脫落而發(fā)生PE 。
4.心肺疾病
25%～50%的PE患者有心肺疾病，特別是心房顫動(dòng)并伴有心衰的患者最易發(fā)生。
5.創(chuàng)傷
15%的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE，其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發(fā)生PE;此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE，可能因?yàn)槭軅M織釋放某些物質(zhì)，損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致。
6.腫瘤
許多腫瘤如胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE 。
二、肺栓塞需要做哪些項(xiàng)目的檢查
1.動(dòng)脈血?dú)夥治?br /> 血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40%的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常。
2.血漿D二聚體
急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，而對(duì)確診PE無(wú)益。
3.心電圖
急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)于約40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見(jiàn) 。
4.超聲心動(dòng)圖
在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。
5.胸部X線平片
PE如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征等。
三、肺栓塞應(yīng)該如何正確診斷和鑒別
PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但費(fèi)用高。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，我們推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。
1.臨床可能性評(píng)估
根據(jù)既往病史和心率等癥狀對(duì)患者的臨床可能性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患PE的可能性高低。
2.初始危險(xiǎn)分層
對(duì)急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 。根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)可以分為高危PE和非高危PE 。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。
(1)伴休克或低血壓的可疑PE屬可疑高危PE，隨時(shí)危及生命，首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù) 。
(2)不伴休克或低血壓的可疑PE屬非高危PE，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略。
應(yīng)與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不張，哮喘，夾層動(dòng)脈瘤，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和癔癥等。
四、下肢骨折與肺栓塞應(yīng)該如何治療
1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持
急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。對(duì)心臟系數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊(500mL)，有助于增加心輸出量。
在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時(shí)，通常需使用升壓藥。如去甲腎上腺素，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟系數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益。
血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低，應(yīng)慎用。
PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)，故應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。
2.抗凝
急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE(靜脈血栓栓塞)復(fù)發(fā) 。
(1)腸外抗凝劑
對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用但應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來(lái)選擇使用。
(2)口服抗凝藥
急性PE患者應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予。常用的口服抗凝藥有：華法林、硝芐*香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國(guó)內(nèi)最為常用。
【下肢骨折與肺栓塞要怎么治肺栓塞的發(fā)病原因有哪些】

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