腎前性腎衰竭的病因是什么腎前性腎衰竭會引起哪些并發癥 _腎前

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一、腎前性腎衰竭是什么原因引起的
傳統的病因分類將急腎衰分為腎前性、腎實質性和腎后性三大類：
腎前性急性腎功能衰竭：腎前性急性腎功能衰竭也被稱作腎前性氮質血癥。發生率占急性腎功能衰竭的55%～50% 。產生腎前性急性腎功能衰竭的根本原因是由于各種因素引起的有效循環血量減少，造成腎臟灌注壓下降，使腎小球不能保持足夠的濾過率，而腎實質的組織完整性卻沒有損害。
引起腎前性急性腎功能衰竭常見原因，其中最常見的可能就是脫水、出血、各種休克和心力衰竭等。由于脫水或失血引起的腎前性氮質血癥可以通過簡單的擴容來治療，而往往在應激狀態下，當細胞外液容量大量膨脹，如在肝衰竭、腎病綜合征和心衰時，可能因為動脈充盈不足而引發腎前性氮質血癥。與心衰有關的腎前性急性腎功能衰竭則需要注意利尿藥的用量、心臟負荷的降低以及血管收縮藥物的注射，從而改善腎臟灌注壓。當和肝衰竭相關的腎前性急性腎功能衰竭發生時則特別難治，如過于積極使用利尿藥，則非常容易產生急性腎小管壞死（ATN）或肝腎綜合征（HRS）。肝腎綜合征是腎前性氮質血癥中特別嚴重的情況，此時腎臟血管的收縮及通過擴容引起心臟充盈都無法逆轉，但是這種血管收縮可通過將肝腎綜合征患者的腎臟移植到一個肝功能良好的患者身上而得以逆轉，肝腎綜合征也可以通過肝移植而得到逆轉，所以，其復雜程度可想而知。
腎性急性腎功能衰竭：腎性急性腎功能衰竭是由腎實質病變所致，包括腎小球、腎小管間質及腎血管性病變，發生率占急性腎功能衰竭的35%～40% 。
根據病因和病理變化不同，引起腎性急性腎功能衰竭的原因可分為腎中毒型和腎缺血型兩類：
腎中毒型：常見原因：①外源性毒素有重金屬、X線造影劑、抗生素、磺胺類藥、滅蟲藥、生物毒等。②內源性毒素有肌紅蛋白和血紅蛋白等。
腎缺血型：常見的原因為：①血循環量因創傷、大出血、大手術、燒傷、感染性休克、過敏性休克而減少；②腎血管、腎組織病變，如腎小球腎炎、急性間質性腎炎、流行性出血熱、妊娠毒血癥、腎動脈栓塞等。
在臨床上還可將腎性急性腎功能衰竭的這些原因分為繼發于全身性疾病、原發性腎小球腎病和原發性腎小管間質性腎病三類：
繼發于全身性疾病：盡管多種全身性疾病都會有腎臟表現，但是其中相對很少的一部分會引起急性腎功能衰竭。比較多見的是，急性腎功能衰竭能夠繼發于全身性脈管炎，特別是在結節性多動脈炎、原發性冷球蛋白血癥、系統性紅斑狼瘡和多發性骨髓瘤的病人中。糖尿病本身并不是急性腎功能衰竭的典型病因，但它卻是其他原因引起急性腎功能衰竭的一個強有力的易感因素，包括造影劑所引起的急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭可能同時伴有溶血性尿毒癥或血栓性血小板減少性紫癜。這里特別要提出的是，在妊娠病人中急性腎功能衰竭的腎臟恢復預后比較差，這可能是因為它會引起腎皮質壞死的緣故。
原發性腎小球腎病：雖然其他形式的原發性腎小球疾病如膜性腎小球疾病或膜增生性腎小球腎炎都可能會出現加速性病程，但是急性腎功能衰竭最常見的原發性腎小球疾病是由抗腎小球基底膜（anti-GMB）抗體所引起的，它可不伴或伴有肺出血（Goodpasture綜合征）。
原發性腎小管間質性腎病：在所有引起急性腎功能衰竭的腎小管間質性疾病中，最重要的是急性腎小管壞死。急性腎小管壞死可能由多種損害引起。往往有多種潛在的病因。
擠壓傷：最初認為急性腎小管壞死是繼發于擠壓傷，這種損傷一般先有10～14天的少尿期，接下來是10～14天的多尿恢復期。現在明確非少尿型急性腎小管壞死的概率大約和少尿型急性腎小管壞死是一樣的，而且兩種急性腎小管壞死都可能有多種不同病程。但是合并多臟器衰竭的少尿型急性腎小管壞死的死亡率為60%～80%，而非少尿型急性腎小管壞死的死亡率為20% 。
二、腎前性腎衰竭的并發癥有哪些
并發癥
急性腎功能衰竭大多經過少尿期（或無尿期）、多尿期和恢復期三個發展階段，在急性腎衰的少尿期可能會出現的并發癥主要有：
一、感染是最常見、最嚴重的并發癥之一，多見于嚴重外傷、燒傷等所致的高分解型急性腎功能衰竭；
二、心血管系統并發癥，包括心律紊亂、心力衰竭、心包炎、高血壓等；
三、神經系統并發癥表現有頭痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癲癇等。神經系統并發癥與毒素在體內潴留以及水中毒、電解質紊亂和酸堿平衡失調有關；
四、消化系統并發癥表現為厭食、惡心、嶇吐、腹脹、嘔血或便血等，出血多是由于胃腸粘膜應激性潰瘍所引起；
五、血液系統并發癥由于腎功能急劇減退，可使促紅細胞生成素減少，從而引起貧血，但多數不嚴重。少數病例由于凝血因子減少，可有出血傾向；
六、電解質紊亂、代謝性酸中毒，可出現高血鉀癥、低鈉血癥和嚴重的酸中毒，是急性腎功能衰竭最危險的并發癥之一。
在多尿期，患者每日尿量可達3000-5000ml，因大量水分和電解質的排出，可出現脫水、低鉀、低鈉血癥等，如果不及時補充，患者可死于嚴重的脫水和電解質紊亂。
進入恢復期血清尿素氮、肌酐水平恢復至正常，尿毒癥癥狀消退，腎小管上皮細胞進行再生和修復，多數患者腎功能可完全恢復，少數患者可遺留下不同程度的腎功能損害。
三、腎前性腎衰竭的檢查方式有哪些
（1）血常規檢查：可了解有無貧血及其程度，以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象和觀察紅細胞形態有無變形；破碎紅細胞、有核紅細胞、網織紅細胞增多及（或）血紅蛋白血癥等提示有溶血性貧血。嗜酸性粒細胞的增多提示急性間質性腎炎的可能性，但也可能存在于膽固醇栓塞綜合征中。其他類型的白細胞增高則提示感染、腎盂腎炎的可能，對病因診斷有助。
（2）腎小球濾過功能：檢查血肌酐（Scr）與血尿素氮（BUN）濃度及每天上升幅度，以了解功能損害程度以及有無高分解代謝存在。BUN和Scr的比例>20，提示腎前性氮質血癥、尿路梗阻或代謝率的增加，可見于膿毒血癥、燒傷及大劑量使用皮質激素的患者。一般在無并發癥內科病因ATN，每天Scr濃度上升40.2～88.4μmol/L（0.5～1.0mg/dl），少尿期多數在353.6～884μmol/L（4～10mg/dl）或更高；BUN每天升高3.6～10.7mmol/L（10～30mg/dl），多數在21.4～35.7mmol/L（60～100mg/dl）；若病情重、少尿期延長，伴有高分解狀態則每天Scr可上升176.8μmol/L（2mg/dl）以上，BUN每天可上升7mmol/L以上。
（3）血氣分析：主要了解有無酸中毒及其程度和性質，以及低氧血癥。血pH、堿儲和碳酸氫根常低于正常，提示代謝性酸中毒。動脈血氧分壓甚為重要，低于8.0kPa（60mmHg），特別吸氧不能糾正，應檢查肺部，排除肺部炎癥及有無成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。對重危病例，動態檢查血氣分析十分重要。
（4）血電解質檢查：少尿期與多尿期均應嚴密隨訪血電解質濃度測定。包括血鉀、鈉、鈣、鎂、氯化物及磷濃度等。少尿期特別警惕高鉀血癥；多尿期應注意高鉀或低鉀血癥等。
（5）肝功能檢查：除凝血功能外了解有無肝細胞壞死和其他功能障礙。
（6）出血傾向檢查：①動態血小板計數有無減少及其程度。對有出血傾向或重危患者應進行有關DIC實驗室檢查。血小板功能檢查了解血小板凝集性增加或降低；②凝血酶原時間正常或延長；③凝血活酶生成有無不良；④血纖維蛋白原減少或升高；⑤血纖維蛋白裂解產物（FDP）有無增加。
ATN少尿期若有出血傾向發生，應懷疑DIC發生，這時可見血小板數量減少和功能障礙及凝血障礙，表現為體內消耗性低凝血癥。后者乃因彌散性血管內凝血消耗了大量凝血因子和繼發性纖維蛋白溶解，表現為低纖維蛋白原血癥，血FDP濃度明顯升高。
（7）指甲肌酐測定：指甲肌酐可反映近3個月來的血肌酐水平，對鑒別急、慢性腎衰竭有重要參考價值，適用于腎臟體積正常，從病史資料又難以鑒別的腎衰竭患者。指甲肌酐升高提示為慢性腎衰竭。
四、腎前性腎衰竭的診斷方法有哪些
診斷ARF時應首先從臨床入手，確定ARF是少尿型、非少尿型、還是高分解型，然后再弄清其原因是腎前性、腎性還是腎后性，最終明確病因。本病根據原發病因、結合相應臨床表現和實驗室檢查，一般不難作出診斷。
1、診斷要點
（1）存在引起急性腎衰竭的病因，如血容量減少、腎毒性藥物使用、重癥感染。
（2）尿量顯著減少：突發性少尿（<250ml/m2）或無尿（<50ml/m2）及水腫、血壓升高、血尿等臨床表現。個別尿量不減少者為非少尿型急性腎衰。
（3）尿液檢查可有蛋白尿、血尿及尿比重降低。
（4）氮質血癥：血尿素氮、肌酐進行性升高，通常每天尿素氮可升高3.6～10.7μmol/L，血肌酐可增加88.4～176.8μmol/L 。常有酸中毒、水電解質紊亂等表現。
（5）B超提示雙腎多彌漫性腫大或正常。
（6）ARF臨床分期及表現：
【腎前性腎衰竭的病因是什么腎前性腎衰竭會引起哪些并發癥】少尿期：少尿或無尿，伴氮質血癥，水過多（體重增加，水腫、高血壓、腦水腫），電解質紊亂（高血鉀、低血鈉、高血磷、低血鈣等），代謝性酸中毒，并可出現循環系統、神經系統、呼吸系統和血液系統多系統受累的表現。
多尿期：尿量漸多或急劇增加（>2500ml/m2）、水腫減輕，氮質血癥未消失，甚至輕度升高，可伴水、電解質紊亂等表現。
恢復期：氮質血癥恢復，貧血改善，而腎小管濃縮功能恢復較慢，約需數月之久。以上是診斷急性腎衰竭的可靠依據。
2、FP的診斷思路臨床上要正確診斷AFP還應參考按下列思路進行：
（1）區分急性腎衰竭與慢性腎衰竭：如臨床上病史不清，缺乏動態觀察資料，就診時即表現為腎衰竭者，需認真鑒別是急性腎衰竭（ARF）還是慢性腎衰竭（CRF）。下列方法對鑒別有益。
①病史資料：夜尿量增多超過全天量的1/2，或夜尿次數增多（此種情況需除外前列腺肥大等影響因素），既往腎臟病、高血壓、蛋白尿史，往往提示慢性腎衰竭。
②化驗檢查：貧血可見于慢性腎衰竭，也可見于腎小球性或腎血管性急性腎衰竭，而腎小管性ARF多無貧血，因此不伴貧血的腎衰竭多為腎小管性ARF 。急性腎衰竭多無明顯的鈣磷代謝異常。
③B超檢查：腎臟體積大小對鑒別ARF和CRF意義重大，操作方便。一般情況下，腎臟體積增大提示為ARF，此時需除外早期糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變等；若腎臟體積明顯縮小，診斷CRF無疑。腎實質厚度、腎實質回聲及腎內結構對鑒別診斷亦有重要參考價值，須注意超聲檢查主觀性較強，應由操作熟練、經驗豐富者完成，必要時應重復此項檢查。若腎臟體積及腎實質厚度接近正常，鑒別困難，須借助其他檢查。

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