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文章插圖
一、心絞痛吃什么藥
（1）硝酸酯制劑 ①硝酸異山梨醇。②四硝酸戊四醇酯。③長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑涂或貼在胸前皮膚，作用可維持12～24小時。
（2）β受體阻斷劑（β阻斷劑）具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運動時血流動力的反應(yīng)，使在同一運動量水平上心肌耗氧量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū) ?？勺鳛槠鹗贾委熕幬?，根據(jù)癥狀和心率調(diào)整劑量。不良反應(yīng)有心室噴血時間延長和心臟容積增加，這時可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌耗氧量減少的作用遠超過其不良反應(yīng) 。常用制劑有：①普萘洛爾，逐漸增加劑量；②氧烯洛爾；③阿普洛爾；④吲哚洛爾；⑤索他洛爾；⑥美托洛爾；⑦阿替洛爾；⑧醋丁洛爾；⑨納多洛爾等。
β阻斷劑可與硝酸酯合用，但要注意：①β阻斷劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)；②停用β阻斷劑時應(yīng)逐步減量，突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③心功能不全，支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。
（3）鈣通道阻滯劑本類藥物抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴張周圍血管，降低動脈血壓，減輕心臟負荷；還降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán) 。常用制劑有：①維拉帕米不良反應(yīng)有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等；②硝苯地平不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等；③地爾硫卓不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、失眠等。④新制劑尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平、芐普地爾等。
鈣通道阻斷劑治療變異型心絞痛的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與β阻斷劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與β阻斷劑合用時則有過度抑制心臟的危險。停用本類藥時也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣。
（4）冠狀動脈擴張劑理論上能增加冠狀動脈的血流，改善心肌血供，緩解心絞痛。但由于冠心病時冠狀動脈病變情況復(fù)雜，有些血管擴張劑如雙嘧達莫，可能擴張無病變或輕度病變的動脈較擴張重度病變的動脈遠為顯著，減少側(cè)支循環(huán)的血流量，引起所謂“冠狀動脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而減少，因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有：①嗎多明：不良反應(yīng)有頭痛、面部潮紅、胃腸道不適等；②胺碘酮：也用于治療快速心律失常，不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、藥疹、角膜色素沉著、心動過緩、甲狀腺功能障礙等；③乙氧黃酮；④卡波羅孟；⑤奧昔非君；⑥氨茶堿；⑦*等。
（5）抗氧化鑒于動脈粥樣硬化的核心原因是氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng) 。而氧化應(yīng)激是以低密度脂蛋白LDL氧化為Ox-LDL后引起，Ox-LDL是導致動脈粥樣硬化的起點，因此防止LDL氧化為Ox-LDL尤其重要，現(xiàn)在比較肯定的療法是有效地抗氧化，比如說ASTA蝦青素、花青素之類的天然抗氧化劑，已經(jīng)作為美國等國家防治冠心病的首選藥物，蝦青素可以顯著減輕炎癥因子CRP（C反應(yīng)蛋白），組織動脈粥樣硬化的血栓形成。
二、心絞痛患者的臨床表現(xiàn)是什么
(一)癥狀
心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點為:
1.部位主要在胸骨體之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下領(lǐng)部。
2.性質(zhì)胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。有些患者僅覺胸悶不適而非胸痛。發(fā)作時，患者往往被迫停止正在進行的活動，直至癥狀緩解。
3.誘因發(fā)作常由體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā) 。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當時，而不是在勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān) 。
4.持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，達到一定程度后持續(xù)一段時間，然后逐漸消失，心絞痛一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為3一5分鐘，很少超過半小時。
5.緩解方式一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解;舌下含用硝酸甘油等硝酸醋類藥物也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。
(二)體征
平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。可有暫時性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。
三、心絞痛的鑒別診斷
1、急性冠狀動脈綜合征
不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時心電圖改變等與穩(wěn)定型心絞痛相似，但發(fā)作的勞力性誘因不如穩(wěn)定型心絞痛典型，常在休息或較輕微活動下即可誘發(fā)，1個月內(nèi)新發(fā)的或明顯惡化的勞力性心絞痛也屬于不穩(wěn)定型心絞痛;心肌梗死的疼痛部位與穩(wěn)定型心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間多超過30分鐘，可長達數(shù)小時，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能緩解，心電圖常有典型的動態(tài)演變過程。實驗室檢查示心肌壞死標記物增高;可有白細胞計數(shù)增高和紅細胞沉降率增快。
2、其他心臟疾病引起的心紋痛
包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風濕性冠脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進行鑒別。其中X綜合征多見于女性，心電圖負荷試驗常陽性，但冠脈造影無狹窄病變且無冠脈痙攣證據(jù)，預(yù)后良好，被認為是冠脈系統(tǒng)微循環(huán)功能不良所致。
3、肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎
前者疼痛常累及1-2個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛;后者則在肋軟骨處有壓痛。
4、心臟神經(jīng)癥
患者常訴胸痛，但為短暫(幾秒鐘)的刺痛或持久(幾小時)的隱痛，患者常喜歡不時地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動。癥狀多于疲勞之后出現(xiàn)，而非疲勞當時，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才見效，常伴有心悸、疲乏、頭昏、失眠及其他神經(jīng)癥的癥狀。
5、消化性潰瘍
該病患者可以表現(xiàn)餐后疼痛和空腹痛的特點，持續(xù)時間較心絞痛更長，服用抗酸劑或H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵阻滯劑可以緩解癥狀，內(nèi)鏡和上消化道鋇餐檢查可以幫助診斷。
6、膽道疾病
可以導致類似心肌缺血的疼痛癥狀，部位一般位于上腹部，臨床上會因為膽心綜合征而出現(xiàn)胸痛癥狀。膽道疾病的痙攣性疼痛有時亦可以用硝酸鹽類藥物緩解。但膽道疾病的局部性體征和局部的壓痛點對鑒別有幫助，并且膽道疾病的疼痛常較心絞痛持續(xù)時間更長。如果患者發(fā)作時心電圖正?；虿痪邆淙毖男碾妶D改變，B超檢查發(fā)現(xiàn)有膽道疾病，膽囊結(jié)石等診斷較為清楚。急性膽道系統(tǒng)疾病時還會有急性炎癥的臨床癥狀和體征。
7、脊椎、胸廓與肩部的病變
包括頸椎或胸椎病、肋骨軟骨炎，頸肋綜合征，肩關(guān)節(jié)炎等。在這些情況下，疼痛可累及前胸與左上肢，但疼痛的發(fā)生常由胸部或上肢的局部運動所引起而與全身的運動無關(guān) 。借助于仔細的局部體檢及X線檢查，可以發(fā)現(xiàn)病變的部位與性質(zhì) 。肋骨軟骨炎中有明顯的局部壓痛。
8、胸膜炎
該病的疼痛與呼吸有明顯的關(guān)系，呼吸時加重，咳嗽及上肢活動時亦可加重，但是如果有大量胸腔積液時還可以表現(xiàn)明顯的氣短和呼吸困難癥狀。在胸膜炎早期聽診可以聞及胸膜摩擦音，有較多的胸腔積液時，叩診為濁音，呼吸音減弱。X線胸片可以幫助診斷。
9、心包炎
可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，且心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，有大量心包積液時疼痛癥狀可以減輕，但是胸悶，氣短，呼吸困難等癥狀和下肢水腫等表現(xiàn)較為明顯。早期可以聽到心包摩擦音，大量積液時消失。心電圖上有時會表現(xiàn)非典型性的ST-T改變。超聲心動圖和X線胸片對診斷有較大的幫助。
10、帶狀皰疹
胸痛有時較為劇烈，但通常是較為持續(xù)性的疼痛，一般沿肋間隙走行。局部可有觸痛，患者還有發(fā)熱，乏力，頭痛等癥狀，在出疹階段可見成簇狀的皮膚皰疹則較容易診斷。
四、心絞痛的類型分級
臨床上心絞痛分為：
①穩(wěn)定性AP(stable angina pectoris)又稱輕型心絞痛，一般不發(fā)作，可穩(wěn)定數(shù)月，僅在重體力、腦力勞動或其他原因所致一過性心肌耗氧量增高時出現(xiàn)癥狀;
②不穩(wěn)定性AP(unstable angina pectoris)臨床上頗不穩(wěn)定，在負荷時、休息時均可發(fā)作。發(fā)作強度和頻度逐漸增加，患者大多至少有一支冠狀動脈主干近側(cè)端高度狹窄。
③變異性AP(variant angina pectoris)又稱Prinzmetal心絞痛，常于休息或夢醒時因冠狀動脈收縮性增加而引起的AP 。多無明顯誘因，心電圖與其它型AP相反，顯示有關(guān)導聯(lián)ST段抬高，主要是冠狀動脈痙攣引起的。雖然AP程度重，持續(xù)時間或長或短，但很少導致心肌梗死。此型AP對血管擴張藥如硝酸甘油反應(yīng)良好。
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