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雙磷酸鹽 抗骨質疏松，雙磷酸鹽類藥物使用注意事項

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雙磷酸鹽 抗骨質疏松，雙磷酸鹽類藥物使用注意事項

文章插圖
雙磷酸鹽（抗骨質疏松 ， 雙磷酸鹽類藥物使用注意事項）
  • 胃腸道不良反應
  • 一過性“流感樣”癥狀
  • 腎臟毒性
  • 下頜骨壞死（ONJ）
  • 非典型股骨骨折（AFF）
    • 1.胃腸道不良反應
    口服雙膦酸鹽后少數患者可能發生輕度胃腸道反應 ， 包括上腹疼痛、反酸等癥狀 。有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎者、功能性食管活動障礙者口服藥慎用 。為了避免消化道不良反應可靜脈給藥 。
    口服雙膦酸鹽應于早晨空腹給藥 ， 以避免對食管和胃的刺激 ， 建議用足量水送服 ， 保持坐位或立位 ， 服后30分鐘內不宜進食和臥床 ， 不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料 ， 如在藥療中發生咽痛、吞咽痛和胸痛 ， 應及時治療 。
    不能站立或坐直至少30min者禁口服雙膦酸鹽 。
    與抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用 ， 會降低本品的生物利用度 ， 建議在服用二膦酸鹽后1h才可服用抗酸藥、鈣劑等 。
    2.一過性“流感樣”癥狀
    首次口服或靜脈輸注含氮雙膦酸鹽后有1/3的病人可出現一過性發熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應 ， 多在用藥3d內明顯緩解 ， 癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮痛藥對癥治療 。
    其原因在于雙膦酸鹽通過抑制甲羥戊酸代謝的關鍵酶—法尼基焦磷酸合成酶 ， 導致香葉基焦膦酸的堆積 ， 從而使T細胞活化 ， 產生大量炎性介質 ， 最終導致發熱 。
    主要發生于首次使用唑來膦酸鹽類藥物的患者 ， 后續給藥過程中很少再次發生 。
    老年骨質疏松癥患者在靜脈滴注唑來膦酸后容易出現急性發熱 ， 其中無雙膦酸鹽藥物使用史 ， 血清25(OH)D水平較低 ， 年齡較高的患者更容易出現發熱 。
    在使用該藥前 ， 預防性地應用其他雙膦酸鹽藥物（如口服阿侖膦酸鈉）和補充維生素D ， 可以降低急性發熱發生率 。而對年齡較高、體質較差的老年男性 ， 骨質疏松患者則應謹慎使用唑來膦酸 。
    有研究提示：首次輸注唑來膦酸注射液前予以非甾體類消炎鎮痛藥物處理可減少急性期反應的發生 ， 但并不推薦作為常規預防性使用 。
    3.腎臟毒性
    進入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄 ， 對于腎功異常的患者 ， 應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量 。特別是靜脈輸注雙膦酸鹽類藥物 ， 每次給藥前應檢測腎功能 ， 肌酐清除率＜35ml/min或血肌酐>5mg/dL（或>442umol/L）者患者禁用 。
    高濃度快速注入時 ， 在血液中可能與鈣螯合形成復合物導致腎衰竭 。緩慢注射2-4h ， 可有效避免上述不良反應出現 。
    靜脈輸注唑來膦酸的時間應不少于15min 。伊班膦酸鈉靜脈輸注時間不少于2h 。囑患者多喝水 。靜注前充分水化 ， 液體量不得<250ml 。
    對肌酐清除率<35ml/min的老年骨質疏松患者 ， 可在基礎用藥的基礎上 ， 依據患者病情考慮使用活性維生素D及類似物和維生素K2（1B） 。
    4.下頜骨壞死（ONJ）
    雙膦酸鹽相關的ONJ罕見 。絕大多數（超過90%）發生于惡性腫瘤患者應用大劑量注射雙膦酸鹽以后 ， 以及存在嚴重口腔疾病的患者 ， 如嚴重牙周病或多次牙科手術等 。
    對患有嚴重口腔疾病或需接受牙科手術的患者,不建議使用該類藥物（正在使用者可停藥半年以后或待骨吸收生化標志物水平達到正常后再施行手術 ， 且手術后至少停用雙膦酸鹽類藥物3個月） 。
    5.非典型股骨骨折（AFF）
    在使用雙膦酸鹽患者中絕對風險非常低（3.2～50例/10萬人年） ， 一旦發生AFF ， 應立即停止使用雙膦酸鹽等抗骨吸收藥物 。
    關于使用療程 由于雙膦酸鹽類藥物治療超過5年的獲益證據有限 ， 而且使用超過5年 ， 可能會增加罕見不良反應（如下頜骨壞死或非典型股骨骨折）的風險 ， 因此藥物假期的概念應運而生 。
    藥物假期：是連續使用雙膦酸鹽治療后停止治療的時期 ， 基本原理源自于骨骼中積累的雙膦酸鹽 ， 在停止治療后數月或數年內仍能繼續釋放而發揮延遲作用 ， 在患者仍然受益于抗骨折療效的同時 ， 藥物不良反應的風險可能降低 。但具體的施行準則與方法目前并無明確共識 。
    綜合考慮 ， 對于年齡<70歲股骨頸BMDT值≥-2.5無骨折危險因素 ， 之前無脊柱或髖部骨折史且骨轉換標志物水平較低的中低骨折風險患者 ， 推薦連續用5年（口服）或者3年（注射）之后進入為期3年左右的藥物假期；但對于高骨折風險的患者 ， 應當堅持使用6-10年后酌情給予1-2年的藥物假期 。
    藥物假期應該被視為暫時的而非永久的主動中斷治療的過渡時期 ， 藥物假期期間 ， 建議定期（停藥開始第1年每6個月1次 ， 此后每年1次）檢測骨密度 ， 每6個月檢測骨轉換標記物 。當骨密度明顯下降 ， 骨轉換標記物顯著升高或者出現新發骨折時 ， 應考慮繼續雙膦酸鹽或其他抗骨質疏松藥物治療（2C） 。
    除雙膦酸鹽藥物外 ， 其他抗骨質疏松藥物一旦停止應用 ， 療效就會快速下降 ， 雙膦酸鹽類藥物停用后 ， 其抗骨質疏松性骨折的作用可能會保持數年 。藥物假期的概念并不適用于其他非雙膦酸鹽類的抗骨質疏松藥物 。
【雙磷酸鹽 抗骨質疏松，雙磷酸鹽類藥物使用注意事項】


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