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文章插圖
一、藥房店長質(zhì)問我：你會看肝功能檢查單嗎？
大約是六年前，一個藥房店長到我們醫(yī)院綜合門診部體檢，結(jié)果提示：尿酸高、甘油三酯高，乙肝和丙肝檢查均陰性，彩超提示脂肪肝。該店長體型肥胖，我告訴她：“您一定要減肥了，您這種情況不是單純的脂肪性肝病，而是肝炎，脂肪性肝炎。”
該店長是藥劑師，聽說是肝炎，顯然有些緊張，對我說：“是肝炎嗎？我想到上饒市人民醫(yī)院去看一下 ?！蔽腋嬖V她：“肝臟內(nèi)科方面，我們醫(yī)院（上饒市第二人民醫(yī)院）比上饒市人民醫(yī)院更強(qiáng)，在我們醫(yī)院看就是了 ?！痹摰觊L顯然是不信任我的，拿著化驗單就走了。
下午四點(diǎn)左右，藥房店長又來了，質(zhì)問我：你會看肝功能檢查單嗎？我的肝功能檢查化驗單沒有一個箭頭，而且上饒市人民醫(yī)院的肝病專家（主任醫(yī)師）還說，谷丙轉(zhuǎn)氨酶是正常的，怎么能夠診斷肝炎呢？
是啊，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常的，怎么能夠診斷肝炎呢？
我告訴她：您的谷丙轉(zhuǎn)氨酶是35，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是47，雖然都在所謂的參考范圍內(nèi)，其實(shí)是不正常的。男性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不超過30，女性不超過19，您是35，聯(lián)系尿酸高、甘油三酯高、體重超標(biāo)，乙肝和丙肝檢查正常，不飲酒，很少使用藥物和保健品，把這些資料綜合起來分析，基本可以診斷脂肪性肝炎！是肝炎，不是單純的脂肪肝。
該店長接著追問：既然女性谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不超過19，那為什么化驗單上要把參考范圍定為＜40呢？
因為當(dāng)時患者的確很多，我也失去了耐心，沒有再搭理她。藥房店長拿著化驗單氣呼呼地走了，以后再也沒有找我看過病。想來也是，一個肝功能化驗單都不會看的醫(yī)師，應(yīng)該就是一個十足的“庸醫(yī)”??！
二、谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜40的參考范圍是誰確立的？
抽血查谷丙轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)值高低是及時發(fā)現(xiàn)肝臟炎癥活動最常用、最便捷的方法，是診斷肝炎相對靈敏的實(shí)驗室檢查項目之一。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的參考值一般是0—40 U/L，這個參考范圍是如何獲得的呢？早期發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高和肝臟發(fā)炎之間的密切關(guān)聯(lián)之后，就需要確定一個健康人的參考范圍 ?？茖W(xué)家選取了一群獻(xiàn)血員作為研究對象，假定他們的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶是正常的，那么他們的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶的范圍就是健康人的參考范圍，如此得出來的數(shù)據(jù)就是 0—40 U/L 。
下面的這些內(nèi)容是請教了我們醫(yī)院檢驗科專家得知的：1950年中期 Arthur carmen 和他的同事們描述了谷丙轉(zhuǎn)氨酶的特性，大約1955年開始用于臨床檢驗。而乙肝病毒的發(fā)現(xiàn)是源于1965年 Blumberg 等首次報道發(fā)現(xiàn)澳大利亞抗原（HBsAg 乙肝表面抗原），丙肝病毒的發(fā)現(xiàn)更晚，是1989年經(jīng)過分子克隆技術(shù)發(fā)現(xiàn)的。所以說，在1955年谷丙轉(zhuǎn)氨酶開始用于臨床檢驗的時候，還不知道乙肝為何物，更不知道丙肝是哪方神圣，對于脂肪肝的概念也是模糊的。所以，這批獻(xiàn)血員中可能有乙肝患者，可能有脂肪肝患者，可能有丙肝患者，如此得出來的谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考范圍是不準(zhǔn)確的，是偏高的。由于已經(jīng)沿用了六十多年，現(xiàn)在仍然是把0—40 U/L作為谷丙轉(zhuǎn)氨酶的傳統(tǒng)參考范圍，您的谷丙轉(zhuǎn)氨酶只要不超過40，就認(rèn)為是正常的。
三、不斷地有肝病學(xué)者對谷丙轉(zhuǎn)氨酶0—40的參考范圍提出質(zhì)疑
2002年的一篇文章指出，對大數(shù)量獻(xiàn)血員的多年觀察，除去各種干擾因素比如超重、藥物、酒精和病毒感染等，建議谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考范圍調(diào)整為男性0—30 U/L，女性 0—19 U/L 。
2006年4月，美國以Keeffe 教授為首的8名資深肝病專家，明確建議將谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考范圍調(diào)整為男性0—30 U/L，女性 0—19 U/L 。以后國外專家反復(fù)推薦了這一觀點(diǎn)，甚至降得更低。但是，目前中國指南和亞太指南，以及最新的歐洲乙肝指南仍然是建議把0—40 U/L作為谷丙轉(zhuǎn)氨酶的傳統(tǒng)參考范圍。
我個人觀察的結(jié)果是這樣的，慢性乙肝患者一旦獲得病毒的明顯抑制，在排除脂肪肝、藥物、酒精等干擾因素后，80%的患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶會逐漸下降至男性小于30 U/L，女性小于19 U/L 。
2018年2月美國更新了乙肝指南，建議把谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考值調(diào)整為男性小于35 U/L，女性小于25 U/L 。
一項意大利的回顧性研究顯示，谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平與性別有關(guān) 。研究涉及了6835名丙肝抗體陰性的獻(xiàn)血者，排除了年齡、飲酒、脂肪肝等因素后發(fā)現(xiàn)，只有在男性谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜30 U/L，女性谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜19U/L時，發(fā)生肝臟疾病進(jìn)展的相關(guān)風(fēng)險最低，而不是傳統(tǒng)的認(rèn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜40 U/L 。
另外一項早期的香港研究也顯示，慢性乙肝患者如果男性谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜27 U/L，女性谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜16U/L時，發(fā)生乙肝病毒相關(guān)的肝硬化、肝癌的風(fēng)險最低。
2020年4月11日來自中國大陸、中國香港、中國臺灣、日本和韓國的10位肝病領(lǐng)域的專家舉行了一場線上會議，發(fā)布了“慢性乙肝啟動抗病毒治療指導(dǎo)意見專家共識”，明確指出：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT理想正常值上限男性30 U/L，女性19U/L（注意排除非乙肝因素引起的轉(zhuǎn)氨酶水平升高）
【谷丙轉(zhuǎn)氨酶是什么谷丙轉(zhuǎn)氨酶47嚴(yán)重嗎】也許有讀者會嗤之以鼻地說：需要那么斤斤計較嗎？小于30和小于40有什么區(qū)別呢？我可以認(rèn)真負(fù)責(zé)地告訴您：短時間沒有啥區(qū)別，但是長期高一點(diǎn)，五年、十年、二十年甚至更長時間地高一點(diǎn)，量變就會引起質(zhì)變，肝纖維化、肝硬化、肝癌就是發(fā)生在這種很隱蔽的慢性肝炎基礎(chǔ)上的，所謂的水滴石穿?。?！
谷丙轉(zhuǎn)氨酶的檢查對于肝病患者而言，的確是非常重要的，是比較靈敏和及時發(fā)現(xiàn)肝臟炎癥的最重要的的實(shí)驗室檢查項目之一。所謂的參考范圍很重要，我們要有所了解。但是如果按照小于40的參考范圍可能會遺漏相當(dāng)數(shù)量的“化驗結(jié)果正?！钡穆愿窝谆颊?，建議采用男性谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜30 U/L，女性谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜19U/L的參考數(shù)值，這樣就可以更準(zhǔn)確、更及時地發(fā)現(xiàn)更多所謂“化驗結(jié)果正常”的慢性肝炎患者，讓他（她）們獲得及時、規(guī)范和有效的治療，防止向肝硬化、肝癌發(fā)展。
江西省上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部王春喜

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