胃潰瘍性穿孔有哪些治療方法？胃大部切除術的適應證是什么？ _潰瘍

(一)治療
手術和非手術治療有兩種方法。
【胃潰瘍性穿孔有哪些治療方法？胃大部切除術的適應證是什么？】1.非手術治療主要通過胃腸道減壓來減少泄漏，再加上抗生素控制感染，當潰瘍穿孔閉合時，腹部滲漏會自行吸收。非手術治療的病死率較高，尤其是潰瘍穿孔患者年齡較大。如果非手術治療延遲時間過長，手術治療將提高手術死亡率。非手術治療后，半數患者仍有潰瘍癥狀，最終需要手術，再穿孔率可達8.此外，還有一定數量的誤診和漏診。因此，選擇非手術治療應掌握嚴格的適應癥：①穿孔小，空腹穿孔，滲出少，癥狀輕；②患者年輕，病史不明，診斷不確定，臨床表現較輕；③患者不能忍受手術或無手術條件的；④穿孔時間已超過24~72h，臨床表現不重或有局限趨勢(可能形成膿腫)者。總之，飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔、大出血幽門梗阻。惡變者不適合非手術治療。

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2.目前，我國多采用穿孔修復和胃切除術。隨著迷走神經切除術的發展，胃潰瘍穿孔術的治療也發生了新的變化。此外，少數醫院還進行了腹腔鏡穿孔修復或粘合。
（1）簡單穿孔修復：在過去30年中，潰瘍穿孔是簡單穿孔修復還是治愈手術存在差異。重點是超過一半的患者在簡單穿孔修復后潰瘍復發，20%~40%的患者仍需要治愈手術。單純穿孔修復術后潰瘍復發率可達61%~80% ， 40%需再手術治療。國內約64.8%的長期效果較差，因此有些人不提倡簡單的修復手術，而應進行治愈手術。但國內數據顯示，急診行單純穿孔修復的比例相當高(47.3%～78.38%);Jcan-Maric等報道占51.23% 。這種現象可能有以下原因：①胃潰瘍的發病率高于十二指腸潰瘍，且年齡較大，治愈性胃切除術的死亡率較高。②隨著藥物治療的進展，外科醫生往往保守地選擇消化性潰瘍手術和手術。上海醫科大學附屬中山醫院報道，20世紀90年代單純修復的比例上升到86.91% 。1990年以后，湖南醫科大學第二附屬醫院單純修復的比例也上升到90%以上。無論選擇什么樣的手術，都要掌握適應證。
簡單穿孔修補適應證：①穿孔時間>8h ，腹腔內有明顯的膿性滲出物，全身狀況較差。②穿孔邊緣柔軟，無硬結，患者年輕，無慢性潰瘍病史。③>65歲。其他慢性病患者。
手術方法為術前胃管、禁食、輸液、抗感染等治療，取中切口。進入腹部后，檢查穿孔位置，吸收滲出物。穿孔周圍取活檢標本后，用細線間歇縫合3針，打結前或打結后覆蓋網膜。清洗腹腔，放置排水系統。
(2)胃切除術:胃穿孔后的胃切除術應盡可能完成Ⅰ術后遠期效果優于畢Ⅱ式手術。
胃切除術的適應：①慢性胃十二指腸潰瘍穿孔時間&8h，全身狀況良好，可進行大部分胃切除術，包括潰瘍灶。如果胃潰瘍高，應先冷凍切片以消除胃癌。②DU縫合修復后穿孔復發。③DU穿孔位于幽門環附近，縫合可能狹窄。④穿孔合并出血或梗阻。⑤治療慢性潰瘍病時穿孔者。

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(二)預后
(4)腹腔鏡下胃穿孔治療:隨著腹腔鏡的應用，國內少數單位進行了腹腔鏡下潰瘍穿孔修復或粘補。
(3)胃穿孔修復+胃迷走神經切斷術：除上述兩種手術方法外，國內外還提出了可行的穿孔修復術后胃迷走神經切斷術。李世擁等60例穿孔患者進行修復和擴大壁細胞迷走神經切除術，術后隨診6年，潰瘍復發率2.只有1例復發穿孔(1.7%) 。長期療效好。潰瘍穿孔行HSV+穿孔修復的優點是不切除胃，手術死亡率低。Boey等待(1982)報告350例，其中只有2例死亡。Boey還比較了穿孔修高選迷切術、簡單修補術、迷走神經干切斷加引流術。隨診3年以上，潰瘍復發率分別為3年.8%、63.3%、11.8% 。Jordan報道一組60例，作品HSV術加修復，無死亡者，術后遺癥少，復發率約1.7% 。

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