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文章插圖
一、膽囊結(jié)石必須手術(shù)嗎
1、膽囊炎結(jié)石必須手術(shù)嗎
事實(shí)上，膽囊本身是一個(gè)有用的消化器官，其位于肝臟臟面，主要通過吸收、分泌和蠕動(dòng)等來濃縮、儲(chǔ)存和排泄膽汁。對于那些膽囊被切除的病人，失去了膽囊的儲(chǔ)存、加工、適時(shí)釋放等功能，由肝臟生產(chǎn)出來的膽汁直接流進(jìn)腸道參與消化，消化功能就會(huì)大受影響，所以頑固性腹瀉等成了膽囊切除術(shù)后最常見的后遺癥。
按照常規(guī)的流程，對于膽囊結(jié)石患者，一般會(huì)要求先做檢查，看膽囊的大小和膽囊壁的厚薄，同時(shí)會(huì)做膽囊收縮功能檢查，膽囊收縮功能正常沒有發(fā)作的，一般不建議做手術(shù) 。此外，年齡在50歲以下，從未出現(xiàn)過進(jìn)食后右上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等病史；無嚴(yán)重心肺疾患；結(jié)石單發(fā)，直徑在1cm—2cm左右；超聲和超聲造影證實(shí)未合并膽囊息肉或者膽囊壁局部增厚等情況；家族無膽囊癌病史的患者可以暫時(shí)考慮不手術(shù) 。
2、膽囊炎結(jié)石在哪些情況下需要手術(shù)治療
膽囊炎結(jié)石的治療方法很多，采用什么方法治療，什么情況下必須進(jìn)行手術(shù)治療，選擇在什么時(shí)間做手術(shù)等，不是患者或醫(yī)生按主觀意愿能決定的，主要應(yīng)根據(jù)客觀具體的病情來考慮。目前膽囊結(jié)石最有效的方法是膽囊切除術(shù)，如今國內(nèi)外廣泛開展的手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已基本取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù) 。
3、要了解膽囊炎結(jié)石最佳的治療方案
（1）膽囊泥沙樣結(jié)石。雖然沒有并發(fā)膽囊炎，但它可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥：膽管炎和胰腺炎。因?yàn)槟嗌硺咏Y(jié)石很小，可通過膽囊管排至膽總管。由于膽總管和胰管共同開口，此處有括約肌環(huán)繞，開放時(shí)膽汁可排出，而結(jié)石就難排出，以至引起膽管炎和胰腺炎。因此為預(yù)防出現(xiàn)這樣的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)早點(diǎn)治療。
（2）膽囊結(jié)石并發(fā)的膽囊炎。膽囊炎發(fā)作引起疼痛，程度可輕可重。輕者隱痛不適或者只有腹部飽脹。重者疼痛難忍。當(dāng)這些癥狀影響了你的生活、工作、休息時(shí)，這就需要去治療了。
（3）膽囊結(jié)石伴糖尿病。糖尿病患者容易感染（膽囊發(fā)炎），感染后難以控制。
（4）充滿型或多發(fā)結(jié)石，膽囊萎縮。雖然沒有直接證據(jù)證明這種情況下容易惡變，但膽囊癌患者有較大比例是膽囊充滿性結(jié)石及膽囊萎縮。
以上就是需要治療的四種情況。否則可以和平共處。但這四種情況也是需要手術(shù)切除的情況。藥物治療的目的是消炎利膽，改善癥狀，目前臨床上還沒有一種可以根治膽囊結(jié)石或代替手術(shù)的藥物。
二、膽囊炎結(jié)石的診斷
病史提問
1、膽囊內(nèi)結(jié)石一般不產(chǎn)生膽絞痛的癥狀，稱為靜止性結(jié)石，可有右上腹隱痛、反酸、噯氣、腹脹等消化不良的癥狀，在攝取油膩食物后明顯，如伴有感染時(shí)可有急性膽囊炎的癥狀。
2、膽囊管內(nèi)結(jié)石可有膽絞痛的表現(xiàn)，突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重、向肩背部放散，伴惡心、嘔吐等。問診要點(diǎn)詳見急慢性膽囊炎。
體檢發(fā)現(xiàn)
1、膽囊內(nèi)結(jié)石可無陽性體征，少數(shù)結(jié)石過大時(shí)可觸及膽囊。
2、膽囊管內(nèi)結(jié)石者，右上腹壓痛，Murphy征陽性，右上腹可觸及腫大的膽囊、有壓痛，如出現(xiàn)膽囊穿孔可有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等急性腹膜炎的體征。部分病人可出現(xiàn)黃疸。
實(shí)驗(yàn)室檢查
如出現(xiàn)膽囊穿孔時(shí)，腹部平片可見隔下游離氣體等。
鑒別
需與以下疾病進(jìn)行鑒別：急性病毒性肝炎、急性酒精性肝炎、急性胰腺炎、右下肺炎、腎盂腎炎、急性右心衰竭、消化性潰瘍并發(fā)急性穿孔等疾病。
三、膽囊炎結(jié)石的臨床表現(xiàn)1.腹痛
是大多數(shù)慢性膽囊炎最常見的癥狀，發(fā)生率為84% 。腹痛的發(fā)生常與高脂、高蛋白飲食有關(guān) 。患者常表現(xiàn)出發(fā)作性的膽絞痛，多位于右上腹，或出現(xiàn)鈍痛，可放射至背部，持續(xù)數(shù)小時(shí)后緩解。
2.消化不良
是慢性膽囊炎的常見表現(xiàn)，占56%，又稱膽源性消化不良，表現(xiàn)為暖氣、飽脹、腹脹、惡心等消化不良癥狀。
3.體格檢查
約34%的慢性膽囊炎患者體格檢查可檢出右上腹壓痛，但大多數(shù)患者可無任何陽性體征。
4.常見并發(fā)癥
當(dāng)出現(xiàn)慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎時(shí)，可觀察到急性膽囊炎和急性胰腺炎相應(yīng)的癥狀和體征；Mirizzi綜合征的表現(xiàn)與膽總管結(jié)石類似，無特異性；膽石性腸梗阻則以腸梗阻表現(xiàn)為主。
5.無癥狀膽囊結(jié)石
隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石常可在常規(guī)健康體格檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)，患者既無明顯癥狀又無陽性體征，但在未來可有部分患者出現(xiàn)癥狀。
6.膽囊內(nèi)結(jié)石
一般不產(chǎn)生膽絞痛的癥狀，稱為靜止性結(jié)石，可有右上腹隱痛、反酸、噯氣、腹脹等消化不良的癥狀，在攝取油膩食物后明顯，如伴有感染時(shí)可有急性膽囊炎的癥狀 ?？蔁o陽性體征，少數(shù)結(jié)石過大時(shí)可觸及膽囊。
7.膽囊管內(nèi)結(jié)石
可有膽絞痛的表現(xiàn)，突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重、向肩背部放散，伴惡心、嘔吐等。右上腹壓痛，Murphy征陽性，右上腹可觸及腫大的膽囊，有壓痛，如出現(xiàn)膽囊穿孔可有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等急性腹膜炎的體征。部分患者可出現(xiàn)黃疸。
四、膽囊炎結(jié)石的治療
【膽囊炎結(jié)石必須手術(shù)嗎膽囊炎結(jié)石的治療】無癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療
對于無癥狀慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者而言，治療原則是飲食調(diào)整，有癥狀時(shí)可利膽對癥治療，繼續(xù)觀察。對某些高風(fēng)險(xiǎn)患者可采取預(yù)防性膽囊切除。
（1）飲食調(diào)整
膽囊結(jié)石及慢性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病和飲食及肥胖有關(guān) 。建議應(yīng)規(guī)律、低脂、低熱量膳食，并提倡定量定時(shí)的規(guī)律飲食方式。
（2）利膽治療
①熊去氧膽酸
使用熊去氧膽酸有助于降低膽源性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免急性膽囊炎的發(fā)生，改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤；
②阿嗪米特
可促進(jìn)膽汁合成和分泌，同時(shí)提高胰酶的活性，促進(jìn)吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì) 。
③茴三硫
具有促膽汁分泌和輕度的促膽道動(dòng)力作用。
（3）預(yù)防性膽囊切除
①易患膽囊癌的高危人群；
②器官移植后免疫抑制的患者；
③體質(zhì)量迅速下降的患者；
④“瓷化”膽囊導(dǎo)致膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加者。
有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療
治療以控制癥狀、消除炎性反應(yīng)為主。
（1）解痙止痛
用于慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)的膽絞痛 ?？捎孟跛岣视王?.6mg舌下含服，或阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，可同時(shí)用異丙嗪25mg肌內(nèi)注射。鎮(zhèn)痛劑哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，與解痙劑合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。
（2）緩解膽源性消化不良癥狀
慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化不良癥狀。對于有明確膽囊結(jié)石的消化不良患者，10%～33%的癥狀可在膽囊切除術(shù)后得到緩解。
（3）抗感染治療
根據(jù)慢性膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果、患者感染嚴(yán)重程度、抗生素耐藥性和抗菌譜，以及患者的基礎(chǔ)疾病，特別是對于肝腎功能有損害等情況，在慢性膽囊炎膽道感染的治療中合理應(yīng)用抗生素具有重要意義。
常見并發(fā)癥與處理原則
慢性膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重癥急性胰腺炎等急腹癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)請外科醫(yī)師會(huì)診及處理。如暫時(shí)不適合手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證時(shí)，可考慮超聲或CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）。
中藥、針灸治療
傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇利膽中藥。針灸治療常用穴位有膽俞、膽囊、陽陵泉、期門、足三里等。

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