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文章插圖
一、肺血栓死亡前有什么癥狀
可以表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不等大，呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱等；也可以是腦血栓合并咳嗽、咳痰、呼吸困難等肺部感染而危及生命。
胸疼是肺栓塞的常見(jiàn)表現(xiàn)，75%為胸膜樣疼痛，與呼吸有關(guān)，其成因是局部胸膜水腫和炎癥滲出。一般認(rèn)為小栓子累積部位靠近周邊，易出現(xiàn)胸膜受累。胸膜樣疼痛的出現(xiàn)可能代表著肺栓塞的存在。部分患者在發(fā)病早期即出現(xiàn)類似心肌梗死樣的疼痛。約占4%與冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血有關(guān) 。
呼吸困難及急促是肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀，約84%～90%患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀。可以有紫紺表現(xiàn)，紫紺與缺氧、低血壓和體循環(huán)淤血有關(guān) 。呼吸困難程度與栓塞的大小范圍有關(guān) 。其成因與V/Q比值失調(diào)，氣道痙攣有關(guān) 。
當(dāng)有肺栓塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血。發(fā)生率約30%，多發(fā)生于栓塞24h內(nèi)，量少，約數(shù)30ml左右，大咯血少見(jiàn) 。栓塞性肺動(dòng)脈高壓時(shí)咯血可能與支氣管動(dòng)脈代償擴(kuò)張有關(guān) 。
二、肺栓塞和肺血栓的區(qū)別
肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。
肺血栓是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。
按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類
（1）臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷。
【肺血栓死前癥狀談?wù)劮嗡ㄈ头窝ǖ膮^(qū)別】（2）伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷
（3）臨床顯性肺栓塞：臨床可以診斷，包括：
①急性廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了兩支以上肺葉動(dòng)脈或同等肺血管床范圍。
②急性亞廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了一支以上肺段或兩支以下肺葉動(dòng)脈或相同范圍的肺血管床。③伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞。
按血栓大小的分類1）大塊血栓所致的肺栓塞：血栓堵塞了區(qū)域性肺動(dòng)脈分支以上的動(dòng)脈。（2）微血栓所致的肺栓塞：指肌性動(dòng)脈（外徑為100μm～1000μm以下的小動(dòng)脈）被彌漫性栓塞的疾病。
按發(fā)病時(shí)間分類
（1）急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。若發(fā)病時(shí)間超過(guò)14天，在3個(gè)月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。
（2）慢性肺栓塞：發(fā)病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，肺動(dòng)脈血栓已被機(jī)化者。
肺梗死
（1）肺梗死型：急性肺栓塞合并肺組織的壞死稱為肺梗死，病理學(xué)稱為出血性壞死。血栓堵塞肺動(dòng)脈末梢時(shí)，易引起肺梗死。
（2）非梗死型：直徑粗大的肺動(dòng)脈干堵塞后，不易發(fā)生肺梗死。急性肺梗死的重癥程度決定于堵塞肺動(dòng)脈的范圍，堵塞血管床的范圍愈大，病情愈重。肺梗死的發(fā)生幾率較低，有人認(rèn)為合并肺梗死的肺栓塞患者約占肺栓塞患者總數(shù)10%～15% 。
特殊類型的肺栓塞即多種疾病的危重階段合并了肺栓塞，疾病不同所出現(xiàn)的臨床癥狀、程度也不同，這可能是與某些疾病終末期易合并肺栓塞有關(guān)，所以臨床危重疾病不應(yīng)忽視肺栓塞出現(xiàn)的可能性。
三、肺血栓的治療
一、急救措施
l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。
2. 糾正急性右心衰竭（多巴胺等）
3. 防治休克。
4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。
二、溶栓治療
1、溶栓指征：溶栓時(shí)間窗一般規(guī)定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，這一時(shí)間窗的規(guī)定并不是絕對(duì)的。目前公認(rèn)的溶栓治療適應(yīng)癥為大塊肺血栓栓塞癥，其特征為右心功能不全，伴低血壓或心源性休克。對(duì)此類患者如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)積極、迅速給予溶栓治療。
2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。
3、相對(duì)禁忌：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重的肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。
四、肺血栓的分型
（一）急性肺血栓栓塞癥
1.大面積PTE（massive PTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降。
2. 非大面積PTE （non-massive PTE）不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE 。非大面積PTE中有一部分病例臨床上出現(xiàn)右心功能不全，或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱（右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度<5mm），屬次大面積PTE（sub-massive PTE）亞型。
（二）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH ）
多可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭；影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，經(jīng)常呈多部位、較廣泛的阻塞，可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物等慢性栓塞征象；常可發(fā)現(xiàn)DVT的存在；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動(dòng)脈平均壓>25mmHg，活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓>3OmmHg；超聲心動(dòng)圖檢查示右心室壁增厚（右心室游離壁厚度>5mm），符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 。

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