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印尼國家運輸安全委員會（KNKT）發(fā)布了關(guān)于去年獅航波音737MAX墜機事故的最終報告 。該事故造成189人喪生 。
雖然機動特性增強系統(tǒng)（MCAS）的設(shè)計缺陷是飛機失事的原因之一，但傳感器故障，飛機維護(hù)不力，飛行員培訓(xùn)不足以及未能注意到同一架飛機以前的問題都是造成事故發(fā)生的原因 。
印尼航空事故調(diào)查員Nurcahyo Utomo在采訪人員會上表示，“據(jù)我們所知，造成這一事故的因素有九種 。如果沒有發(fā)生其中之一，事故可能也不會發(fā)生 ?！?br /> 關(guān)于飛機，印尼調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，旨在幫助防止737 MAX失速的機動特性增強系統(tǒng)（MCAS）出現(xiàn)了問題 。根據(jù)報告，波音對于MCAS系統(tǒng)的表現(xiàn)有著錯誤的假設(shè)，制造商在飛行員培訓(xùn)中也缺乏對新系統(tǒng)內(nèi)容的強調(diào) 。
波音改變了MCAS原本的設(shè)計，將允許其對水平尾翼進(jìn)行調(diào)整的角度從0.6度提高至2.5度，相比原始安全測試文件中提到的調(diào)整幅度大幅提升 。這一改動并未及時在提交給美國聯(lián)邦航空管理局（FAA）的相關(guān)文件中進(jìn)行更新，因此FAA無法對這一變化的安全性進(jìn)行重新評估 。
在飛行員方面，報告稱，在飛行過程中，副駕駛無法快速識別手冊中的清單或執(zhí)行他本該記住的任務(wù)，因此他花了長達(dá)四分鐘的時間找到手冊中的對應(yīng)清單 。報告還補充說他在日常飛行訓(xùn)練中的表現(xiàn)也很差 。
報告還提到，在進(jìn)入致命俯沖之前，機長成功將機頭拉起20次之后，他將控制權(quán)移交給了副駕駛，但沒有向副駕駛充分解釋當(dāng)時的情況 。承受壓力的副駕駛無法保持對飛機的控制 。
在飛機維護(hù)方面，有多種跡象表明，獅航的傳感器是一家佛羅里達(dá)公司提供的二手貨，存在故障，而獅航飛機維護(hù)人員在安裝時沒有對該迎角傳感器（AOA）進(jìn)行適當(dāng)測試 。報告還發(fā)現(xiàn)，飛機的維護(hù)日志中缺少31頁 。
另外，報告指出，當(dāng)事飛機在事發(fā)前一天曾發(fā)生同類型飛機傳感器失效導(dǎo)致的不安全飛行事件，當(dāng)時就應(yīng)該即時停飛該飛機，但獅航?jīng)]有這樣做 。
據(jù)《西雅圖時報》，上述報告最后為有關(guān)各方提出了一系列建議，包括獅航應(yīng)改善飛行員培訓(xùn)和維護(hù)程序等 。對波音方面，報告提出：
1.對MACS防錯機制進(jìn)行重新設(shè)計 。
2.在飛行員手冊和培訓(xùn)中提供關(guān)于MCAS系統(tǒng)的充足信息 。
3.未來在設(shè)計任何能夠從飛行員手中接管主要飛行控制活動的系統(tǒng)必須經(jīng)過更嚴(yán)格的審查 。
4.設(shè)計上要考慮駕駛艙警報、指示等對飛行員認(rèn)知和反應(yīng)所帶來的影響 。
5.再設(shè)計上增加更大的冗余度，讓各種類型的飛行員都能可以安全操作 。
波音對此回應(yīng)稱，正在采取行動提高737MAX的安全性以防止再次發(fā)生此事故中發(fā)生的情況 ?！拔覀冋谔幚碛∧釃疫\輸安全委員會提出的安全建議，并積極采取措施提高737max的安全性，以防止類似的飛行控制情況再次發(fā)生 。對我們波音的每個人來說，安全永遠(yuǎn)都是最重要的，而維護(hù)每一位飛行的旅客、客戶和機組人員的安全始終是我們的首要任務(wù) 。我們珍視與雄獅航空的長期合作關(guān)系，并期待在未來繼續(xù)合作 ?！?br /> 2018年10月，印尼獅航的一架波音737 MAX飛機從雅加達(dá)飛往邦加檳港，于起飛后不久失聯(lián)，隨后被發(fā)現(xiàn)在印度尼西亞海岸墜毀，造成189人死亡 。就在僅半年后，2019年3月10日，埃塞俄比亞航空公司一架波音737Max客機也發(fā)生墜機事故，造成機上157人死亡 。隨后各國監(jiān)管機構(gòu)陸續(xù)停飛737MAX飛機，該機型至今仍未復(fù)飛 。
【九大因素共同釀成空難 737max失事原因】
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