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文章插圖
一、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥都有哪些
1、技術(shù)性并發(fā)癥這類并發(fā)癥多與置管操作不當(dāng)有關(guān) 。
細(xì)致和熟練的操作可防止發(fā)生。常發(fā)生的并發(fā)癥為：血氣胸、血腫形成、縱隔積液、動脈損傷、靜脈損傷、繼發(fā)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、導(dǎo)管位置不當(dāng)、胸導(dǎo)管損傷、頸交感神經(jīng)鏈損傷、空氣栓塞、胸腔積液、臂叢神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)損傷等。此外，護理不當(dāng)也可引起導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管扭折或?qū)Ч苷蹟?、?dǎo)管漏液、銜接部脫開、導(dǎo)管堵塞等。
2、感染性并發(fā)癥多與導(dǎo)管和輸液護理不注意無菌技術(shù)有關(guān) 。
致病菌可經(jīng)皮膚穿刺點、導(dǎo)管和輸液系統(tǒng)的銜接處、或輸用污染的溶液進入體內(nèi)，可引起嚴(yán)重的敗血癥、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥。感染的發(fā)生率各家報道不一，自1～27%不等，對導(dǎo)管的護理不能掉以輕心。遇有接受胃腸外營養(yǎng)的病人突然發(fā)熱醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)收集整理，而一時找不到明確原因時，應(yīng)慎重考慮是否由于導(dǎo)管引起的嚴(yán)重感染。應(yīng)積極繼續(xù)尋找發(fā)熱原因，同時進行抗感染治療，并密切觀察病情的演變。若無好轉(zhuǎn)趨勢，而原因仍不明，雖置管的局部無炎癥反應(yīng)跡象，除送血培養(yǎng)外，還應(yīng)及時拔導(dǎo)管，并將導(dǎo)管管端進行細(xì)菌培養(yǎng) 。寧可將一未被細(xì)菌污染的導(dǎo)管拔除，也不宜把一已有感染的導(dǎo)管留在體內(nèi)，使感染不斷經(jīng)備耕認(rèn)播散。只要病情需要，可重新置管。必須注意：貽誤感染灶的清除，后果則極為嚴(yán)重。
二、腸外營養(yǎng)的注意事項
1、全胃腸外營養(yǎng)液的輸入一般不宜過快，應(yīng)保持恒定，并注意有無異性蛋白輸入引起過敏反應(yīng) 。
2、在嚴(yán)格無菌操作條件下，將全胃腸外營養(yǎng)液的高滲葡萄糖、氨基酸與脂肪乳劑等混合裝入營養(yǎng)大袋內(nèi)經(jīng)靜脈滴入。也可用雙滴管，將氨基酸溶液與高滲葡萄糖等同時滴入雙滴管中，混合后再進入靜脈。輸液裝置中，由進氣管進入的空氣，應(yīng)經(jīng)75％乙醇溶液過濾消毒。
3、輸液完畢，可用3.84％枸櫞酸溶液2－3ml注入中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)，用無菌“堵針器”堵塞針?biāo)?，然后用無菌紗布包裹、固定。次日輸液時，去除“堵針器”，接上雙滴管裝置 ?？筛鶕?jù)液體總量在24h內(nèi)持續(xù)滴入。
【腸外營養(yǎng)并發(fā)癥是什么腸外營養(yǎng)的益處】4、全胃腸外營養(yǎng)輸液導(dǎo)管，不宜作抽血、輸血、輸血漿、輸血小板等用，并應(yīng)防止回血，避免堵塞導(dǎo)管。
5、患者如發(fā)高熱，應(yīng)尋找病因，如懷疑為靜脈導(dǎo)管引起，或找不到其他病因，均應(yīng)拔除導(dǎo)管，并將末端剪去一段，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，同時全身應(yīng)用抗生素，周圍靜脈補充適量液體。
6、輸液過程中，每2－3d測定血電解質(zhì)1次，必要時每天測定。如有條件，應(yīng)測定每天氮平衡情況。最初幾天應(yīng)每6h測定尿糖，每天測血糖1次，以后每天測尿糖1次，定期復(fù)查肝、腎功能。
7、注意觀察有無高滲性非酮性昏迷癥狀，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超過（＋＋＋），應(yīng)增加胰島素用量，并減慢滴速。
8、長期全胃腸外營養(yǎng)療法中，如病情需要，應(yīng)每周輸血或血漿1－2次。
三、腸外營養(yǎng)的用處
1.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進行營養(yǎng)支持7-10天;整理預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。
2.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。
3.炎性腸道疾病：Crohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段 ?？删徑獍Y狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù) 。
4.嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失≥10%(平時體重)的病人，應(yīng)于術(shù)前7~10天進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進食為止。
5.重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進食量不足致營養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1~2周，不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。②腎功能不全：急性分解代謝性疾病(感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭)合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏證據(jù)) 。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸(至少lg/kg.d)，對于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。④炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持4~6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。
四、腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)途徑
1.經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營養(yǎng)(<2周)、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者;②中心靜脈置管禁忌或不可行者;③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥(機械、感染)，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。
2.經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑：(1)適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。(2)置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。
3.經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液(Catherter-Port) 。

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