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文章插圖
一、胸膜結(jié)核的病因
胸膜除纖維蛋白滲出外，尚有從毛細(xì)血管滲出的血漿積聚于胸腔中，自微量至數(shù)升。胸腔積液少者或積液雖多，經(jīng)適當(dāng)治療吸收很快者，可不引起胸膜增厚。積液量多且遲不吸收者，大量纖維蛋白沉著于胸腔，可引起包裹性或廣泛胸膜增厚。
呼吸功能改變滲出性胸膜炎對(duì)肺功能的影響主要取決于胸液的多少。少量積液不影響肺臟的擴(kuò)張及呼吸運(yùn)動(dòng) ，肺功能可保持正常。大量積液壓迫肺臟，可減少呼吸面積和限制膈肌活動(dòng) ，肺活量可減低。嚴(yán)重胸膜增厚者， 1秒鐘呼氣量在3秒內(nèi)提早呼畢，提示限制性通氣障礙。
一般常急性發(fā)病，但也可緩發(fā) 。有結(jié)核毒性癥狀，中、高度的發(fā)熱，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周之久。有時(shí)有畏寒、出汗、虛弱、全身不適、脈搏中度增速等。初起胸液不多，故胸痛明顯。待胸液增多，將壁層與臟層胸膜分開(kāi) ，胸痛即消失。大量胸液壓迫肺臟和心、血管，呼吸面積及心搏出量減低，患者可出現(xiàn)氣急。積液愈多，發(fā)生愈快，癥狀也愈劇。急性大量積液滲出時(shí) ，可有端坐呼吸，并有紫紺。如胸液逐漸形成，氣急可不顯著，僅感胸悶。胸液刺激胸膜還可引起反射性干咳。
二、胸膜結(jié)核的診斷方法
根據(jù)病史及臨床表現(xiàn) ，一般可作出診斷。X線胸部檢查除證實(shí)積液陰影及協(xié)助定位外，尚可了解肺、縱隔和心臟病變，對(duì)決定胸膜炎病因和性質(zhì)有很大幫助。胸腔穿刺抽液作常規(guī)檢查、化學(xué)分析及細(xì)菌培養(yǎng)均是診斷的重要措施。
滲出性胸膜炎與細(xì)菌性、癌性胸膜炎的鑒別最為重要，也較復(fù)雜。
細(xì)菌性疾病肺炎球菌肺炎大多伴有胸膜纖維蛋白滲出，約10%可發(fā)展成為漿液纖維蛋白性胸膜炎。急性起病，有肺炎的臨床經(jīng)過(guò) 。胸液多發(fā)生于肺炎同側(cè) ，可發(fā)生在肺炎的同時(shí)或在其消散后。肺炎經(jīng)治療后發(fā)熱持續(xù)不退或體溫下降復(fù)又上升，伴有咳嗽、咳膿痰，胸痛，氣促，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，提示肺炎繼發(fā)胸腔感染。胸液白細(xì)胞數(shù)5 ， 000～10 ， 000/mm3 ，中性粒細(xì)胞90%以上，胸液涂片或培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng) ，可確診。
腫瘤性疾病癌腫侵犯胸膜引起者，胸液的性質(zhì)大多是血性的，紅細(xì)胞常超過(guò)10萬(wàn)/mm3 ，葡萄糖濃度很少低于60mg/dl 。pH值>7.40以上，乳酸脫氫酶>500u/dl ，癌胚抗原值超過(guò)10～12ng/ml或胸水與血漿癌胚抗原之比>1 ，染色體檢查可發(fā)現(xiàn)非二倍體細(xì)胞及明顯的染色體異常，均可提示惡性胸腔積液。胸膜間皮瘤胸液透明質(zhì)酸的濃度常超過(guò)0.8mg/ml 。惡性腫瘤引起胸液常大量，且增長(zhǎng)迅速。支氣管肺癌(腺癌)常易引起同側(cè)胸腔積液，有時(shí)盡量抽出胸液后即行X線檢查，可發(fā)現(xiàn)胸部原發(fā)病變。淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性胸腔積液常系雙側(cè) ，常伴雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大。從滲液離心沉淀涂片可找到病理細(xì)胞，為診斷癌性胸腔積液最常用和特異性最強(qiáng)的方法。胸膜活檢和胸腔鏡檢查有時(shí)也能獲得病理證實(shí) 。

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