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文章插圖
一、導(dǎo)管內(nèi)癌的單純手術(shù)
導(dǎo)管內(nèi)癌的單純手術(shù)：
許多研究探討了DCIS單純手術(shù)切除的療效。雖然這些研究中的大多數(shù)病例具有一定的選擇性，如腫瘤體積較小、組織學(xué)分級低和沒有臨床癥狀等，但是， 10年局部復(fù)發(fā)率仍在20%左右。許多研究認(rèn)為， DCIS無論腫瘤大小或組織學(xué)分級高低，如果將腫瘤各個方向擴(kuò)大切除1cm ，即使不加外照射，局部復(fù)發(fā)率仍然很低。但由于這是一個間隔20年的回顧性分析，許多醫(yī)院沒有常規(guī)的病理學(xué)診斷和治療非隨機(jī)性，因此，其結(jié)論也很難有說服力。為了進(jìn)一步驗證擴(kuò)大切除術(shù)能減少局部復(fù)發(fā)這一假說， 1994年Dana-Farber/HarvardCancerCenter設(shè)計了一個前瞻性研究，入組標(biāo)準(zhǔn)為1級或2級的DCIS、鉬靶片顯示腫瘤直徑小于2.5cm ，手術(shù)切緣各方向大于1cm ，術(shù)后不加三苯氧胺。研究目標(biāo)需要200例，但是由于局部復(fù)發(fā)率過高而于2002年6月停止研究。全組中位年齡51歲，隨訪40個月(0～80個月) ， 7～63個月后完成了157例治療， 13例局部復(fù)發(fā) ，同側(cè)局部首次失敗概率為2.5%/病人年(95%CI：1.4%～4.4%) ， 5年局部復(fù)發(fā)率為12.5% ， 9例患者是DCIS復(fù)發(fā) ， 4例是浸潤性癌復(fù)發(fā) 。其中12例是通過鉬靶照相診斷， 1例是觸診發(fā)現(xiàn) 。10例與DCIS在同一象限， 3例在同側(cè)乳腺，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8] 。
二、導(dǎo)管內(nèi)癌的放射治療\
導(dǎo)管內(nèi)癌的放射治療：
大量的研究發(fā)現(xiàn)輔助放療并沒有帶來某些亞組局部復(fù)發(fā)率的降低。這就提出了一個問題，是否所有局部切除DCIS患者均需要術(shù)后輔助放療?或者只適于那些高危的患者。切緣陰性是降低復(fù)發(fā)危險的最重要參數(shù) ，其他的病理學(xué)特征也可能用于鑒別不同的危險組。例如在EORTC研究中，局部復(fù)發(fā)危險的增加與年齡低于40歲、具有臨床癥狀、腫瘤實性和篩狀生長，同時包括切緣受累情況有關(guān) 。每一個危險因素都可能導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)危險比增加1倍。分化差的DCIS有增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。根據(jù)既往的隨機(jī)研究，提示特殊的臨床病理特征可以幫助鑒別那些低?；颊吣陱?fù)發(fā)危險低于2% ，而高危組危險高于2%[10] 。美國南加州大學(xué)提出根據(jù)vanNuys 預(yù)后系數(shù)(van Nuys prognosticindex ， VNPI)判定復(fù)發(fā)風(fēng)險，包括：腫瘤大小、邊緣、核分級和壞死(計分3～9分) 。之后他們又調(diào)整為4～12分[11] 。他們評價了DCIS706例保乳術(shù)患者，隨訪81個月。40%患者術(shù)后加了放療。結(jié)果只有6例患者隨訪期內(nèi)死亡， VNPI4～6分患者復(fù)發(fā)率為1% ， 7～9分者為20% ， 10～12分者為50% 。在預(yù)后好組放療沒有明顯優(yōu)勢，在VNPI7、8和9分組放療可以降低無復(fù)發(fā)生存12%～15%(P=0.02) 。放療最大受益是10分和12分組。然而，這一組患者即使加了放療，局部無復(fù)發(fā)生存率也有60% 。在英國，這部分患者一般均進(jìn)行全乳房切除。研究者推薦：4～6分患者行單純外科手術(shù) ， 7～9分患者行手術(shù)加放療， 10～12分應(yīng)該考慮全乳房切除。但是關(guān)于VNPI的研究沒有隨機(jī)實驗。目前的研究需要鑒別低危亞組，對這部分患者術(shù)后是否有必要接受全乳腺放療，而且是否這樣小比例復(fù)發(fā)風(fēng)險使所有患者均接受放療。盡管復(fù)發(fā)給患者帶來很大心理影響，但是DCIS術(shù)后的復(fù)發(fā)不是危及生命的，盡管高危組局部復(fù)發(fā)風(fēng)險高，但是沒有研究證明加放療與未加放療組生存期的差別。相反，所有患者接受放療可能導(dǎo)致放療引起的并發(fā)癥。放療急性副反應(yīng)包括疲倦、皮膚紅斑和社會經(jīng)濟(jì)花費。經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn) ，放療可以引起乳腺彈性改變、皮膚變薄、肋骨痛、小比例增加缺血性心肌病和繼發(fā)腫瘤。既往的浸潤性腫瘤廣泛局部切除術(shù)后，放療對生存質(zhì)量的影響尚沒有定量的分析[12] 。

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