文章插圖
一、結(jié)核性胸膜炎是怎樣引起的結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機體所引起的疾病 。我國結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起 。引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：①肺門淋巴結(jié)核的細菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜 。②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進入胸膜腔內(nèi) 。③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎 。④機體的變應(yīng)性較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出 。⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破 。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變 。因此，結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機制 。
大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病 。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀 。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗 。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難 。胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重 。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失 。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動時更為明顯 。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難 。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺 。
二、結(jié)核性胸膜炎應(yīng)該做什么檢查
1.胸膜活檢
針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段 ?；顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng) 。
2 .X線檢查
胸腔積液在300ml以下時，后前位X線胸片可能無陽性發(fā)現(xiàn) 。少量積液時肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開，復(fù)見銳利的肋膈角 。也可患側(cè)臥位攝片，可見肺外側(cè)密度增高的條狀影 。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影 。大量胸腔積液時，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位 。
3.超聲波檢查
超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位 。亦可以和胸膜增厚進行鑒別 。
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎一般可確診 。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難 。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷 。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對75%的胸液病因作出診斷 。
三、結(jié)核性胸膜炎應(yīng)該如何鑒別和診斷
1.細菌性肺炎
結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細胞計數(shù)增多，胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影，易誤診為肺炎 。但肺炎時咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰 。肺部為實變體征，痰涂片或培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)致病菌 。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主，胸部為積液體征，PPD試驗可陽性 。
2.類肺炎性胸腔積液
發(fā)生于細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張伴有胸腔積液者，患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見于病變的同側(cè) 。胸液白細胞計數(shù)明顯增多，以中性粒細胞為主，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長 。
3.惡性胸腔積液
肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見 。結(jié)核性胸膜炎有時須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風(fēng)濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別，這些疾病均有各自的臨床特點，鑒別不難 。
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