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文章插圖
一、分化型甲狀腺癌的病理
(一)乳頭狀甲狀腺癌(PTC)
生長(zhǎng)緩慢，惡性度較低，隨年齡增長(zhǎng)，腫瘤惡性度增加。病灶可以在腺內(nèi)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié) 。顯微鏡下可見(jiàn)分化良好的柱狀上皮呈乳頭狀突起，細(xì)胞核增大，變淡，含有清晰的核內(nèi)包涵體。部分病例可有嗜酸性細(xì)胞質(zhì)(Hurthlecell) 。40%病例可見(jiàn)同心圓的鈣鹽沉積(psammomabody)，是本癌的診斷特征之一。TSH可以刺激PTC生長(zhǎng) 。手術(shù)見(jiàn)腫瘤包膜完整者，患者壽命正常。如果侵入血管，1/3患者有10年存活率。
(二)濾泡狀甲狀腺癌(FTC)
惡性程度超過(guò)PTC，很少經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般通過(guò)血行向骨和肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其病理特征是存在小的濾泡，但是濾泡內(nèi)沒(méi)有膠質(zhì) 。FTC與濾泡狀腺瘤不易區(qū)別，僅能夠依靠侵入包膜和血管來(lái)區(qū)分。顯微鏡下，有的組織形態(tài)正常，有的部位僅見(jiàn)到核分裂，?？梢砸?jiàn)到侵入血管和附近組織。單純的FTC少見(jiàn)，多數(shù)與PTC夾雜成為混合型。FTC經(jīng)常保留其攝碘、合成甲狀腺球蛋白的功能，甚至可以合成甲狀腺激素，引起甲亢。FTC這種特征適合采取131I治療。
二、分化型甲狀腺癌的治療方案
根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的可能，分化型甲狀腺癌可以劃分為低危型和高危型。發(fā)病年齡<45歲，腫瘤直徑<1.0cm，沒(méi)有甲狀腺內(nèi)和腺外播散的證據(jù)屬于低危型(即TNM分期Ⅰ期)，占甲狀腺癌的85% 。TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的病例都屬于高危型(TNM分期即根據(jù)腫瘤體積、周?chē)馨徒Y(jié)受累情況和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分期) 。
(一)手術(shù)治療的原則
美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)2006頒布的《甲狀腺癌診治指南》主張：擴(kuò)大手術(shù)切除范圍可以改善高危型患者的存活率，推薦對(duì)大多數(shù)分化型甲狀腺癌采取甲狀腺全部切除和近全部切除術(shù)式。即使在低危型中擴(kuò)大手術(shù)范圍，也可以減少腫瘤復(fù)發(fā) 。對(duì)于高危型患者外科手術(shù)切除的徹底性是預(yù)后的重要因素，同時(shí)也是保證術(shù)后131I治療效果的基礎(chǔ)條件。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)是腫瘤復(fù)發(fā)的常見(jiàn)位置，所以對(duì)于已經(jīng)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，要手術(shù)切除淋巴結(jié);對(duì)于PTC和疑似Hurthle細(xì)胞癌應(yīng)當(dāng)常規(guī)做第Ⅵ組淋巴結(jié)切除。
(二)術(shù)后131I掃描檢查
目的是檢查術(shù)后腫瘤殘留和轉(zhuǎn)移以及腫瘤復(fù)發(fā)的情況。小劑量131I(2～5mCi)掃描檢查，也稱為診斷性全身掃描(DxWBS) 。為了提高檢查的敏感性，可以選擇在TSH升高條件下做DxWBS 。升高TSH的方法有兩種：一個(gè)是停止服用替代的L-T4，另一個(gè)是外源性人重組的TSH(rhTSH)刺激;或者兩種方法并用。
(三)術(shù)后131碘治療
目的是殺死殘留的甲狀腺癌細(xì)胞灶和轉(zhuǎn)移病灶。大劑量131I(30～200mCi)，也稱為治療性全身掃描(RxWBS) 。其適應(yīng)證是：
①TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期、ⅣA期的病例;
②TNM分期的Ⅰ期病例，術(shù)中或術(shù)后組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)以下情況之一者也要做RxWBS：腫瘤多病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外轉(zhuǎn)移或者浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，組織學(xué)可見(jiàn)侵入性表現(xiàn) 。
三、分化型甲狀腺癌手術(shù)后甲狀腺激素治療的意義
分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)病人手術(shù)后輔助治療包括131I清除殘留甲狀腺組織和TSH(促甲狀腺激素)抑制治療(即超生理劑量甲狀腺激素治療) 。甲狀腺激素治療有重要作用：
1. DTC在手術(shù)、碘-131將甲狀腺全部清除后，需要補(bǔ)充外源性甲狀腺素，以糾正體內(nèi)甲狀腺激素不足導(dǎo)致的甲狀腺功能低下(甲低)狀況，維持機(jī)體的正常代謝，減少甲低并發(fā)癥。
2. TSH能刺激殘余甲狀腺癌的生長(zhǎng) 。利用甲狀腺激素反饋性抑制垂體分泌TSH，使血清TSH處于較低水平，能減少TSH對(duì)甲狀腺組織和其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的刺激，降低DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)生存期。

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分化型甲狀腺癌有什么病理 如何治療分化型甲狀腺癌

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