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一、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎如何治療
肝硬化腹水并發(fā)SBP的治療是復(fù)雜的綜合治療 ， 其中重要的治療為有效地控制感染 ， 其次要積極預(yù)防和治療肝性腦病、肝腎綜合征、休克等并發(fā)癥 ， 糾正水電解質(zhì)紊亂和加強(qiáng)支持治療等 。
抗菌治療
1.1經(jīng)驗(yàn)性治療：晚期肝硬化、慢性重癥肝炎患者 ， 一旦出現(xiàn)感染癥狀、體征和(或)腹水中性粒細(xì)胞>0．25×109/L ， 立即應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 。SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)遵循廣譜、足量、腎毒性小的原則 。①首選第三代頭孢菌素：三代頭孢類抗菌素抗菌譜廣 ， 腎毒性小 ， 治療劑量與中毒劑量之間距離很大 ， 且能迅速滲入腹腔而達(dá)到殺菌濃度 ， 因此目前已成為經(jīng)驗(yàn)性治療SBP的首選藥物 。常用的藥物有頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他定 ， 頭孢哌酮等 。②阿莫西林/克拉維酸：抗菌譜廣 ， 且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 ， 不易產(chǎn)生耐藥性 ， 在治療SBP時(shí)其療效和頭孢噻肟相當(dāng) ， 且價(jià)格低 ， 不良反應(yīng)小 ， 可作為頭孢噻肟的代替品 。③氟喹諾酮類抗菌素：是一種廣譜、生物利用度高 ， 使用方便、價(jià)廉的藥品 ， 但近年來(lái)隨著此類藥物廣泛應(yīng)用 ， 使得大腸桿菌對(duì)其耐藥株明顯增多 。因此 ， 對(duì)于重癥肝病的嚴(yán)重腹腔感染患者不提倡首選此類藥物 。同時(shí)由于對(duì)幼齡動(dòng)物的軟骨有毒性 ， 故而嬰幼兒慎用此類藥物 。④氨基糖甙類如丁胺卡那：對(duì)葡萄球菌屬及革蘭陰性桿菌均有良好抗菌活性 ， 但有腎毒性和耳毒性 ， 因此在常常合并肝腎綜合征的肝硬化和重型肝炎患者盡量避免使用 ， 但它與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同作用 ， 且部分耐藥菌常對(duì)這類藥物敏感 ， 在使用過(guò)程中要定期監(jiān)測(cè)腎臟功能 。⑤氨曲南 ， 一種單環(huán)類的β-內(nèi)酰胺抗生素 ， 為窄譜抗生素 ， 對(duì)腸道正常菌群的干擾較小 ， 因此不易引起體內(nèi)菌群失調(diào) ， 缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴 ， 故不作為經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 。
隨著廣譜β-內(nèi)酰胺酶抗生素的大量應(yīng)用 ， 革蘭陰性超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥菌株不斷增加 。對(duì)于院內(nèi)感染的SBP ， 近期（3個(gè)月內(nèi)）因腹腔感染應(yīng)用抗生素治療過(guò)的SBP以及較嚴(yán)重的SBP ， 應(yīng)避免使用頭孢菌素、氨曲南等抗菌藥物 ， 可以選擇β-內(nèi)酰氨+酶抑制劑類抗生素如頭孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦 ， 以及氨基苷類抗生素如腎毒性較低的依替米星等抗菌藥物 。重癥感染者可應(yīng)用碳青霉烯類抗生素如亞安培南和美羅培南 。各地區(qū)、各醫(yī)院的細(xì)菌耐藥情況不同 ， 應(yīng)掌握當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐牧餍芯厔?shì)及耐藥菌動(dòng)向調(diào)整抗生素的使用 。
1．2針對(duì)性抗感染治療：在獲得致病菌之前 ， 以經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素為主 ， 一旦培養(yǎng)出致病菌 ， 則應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇窄譜抗生素 。首次細(xì)菌培養(yǎng)陰性者 ， 在經(jīng)驗(yàn)性治療48小時(shí)后復(fù)查腹水PMN ， 若其值下降超過(guò)50% ， 提示治療有效 ， 繼續(xù)使用原抗生素 ， 反之 ， 應(yīng)該立即換用其他抗生素 ?？股丿煶桃藗€(gè)體化 ， 一般療程10-14天 ， 達(dá)癥狀體征消失 ， 腹水PMN<2.5×109/L,腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性 。
腹腔局部處理
①腹腔注射抗生素：抗生素局部用藥 ， 易誘導(dǎo)細(xì)菌多重耐藥 ， 目前已不再應(yīng)用 。②腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：肝硬化腹水合并SBP時(shí) ， 如發(fā)生利尿劑抵抗 ， 或腹水明顯混濁、有絮狀物 ， 或呈血性腹水時(shí) ， 可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗 。單純排放腹水易產(chǎn)生低血容量、低鈉血癥、腎功能損害和肝性腦病等并發(fā)癥 ， 須在大量放液的同時(shí)輸入足量的白蛋白擴(kuò)充血容量 ， 可防止全身血流動(dòng)力學(xué)和腎功能損害 ， 顯著減少并發(fā)癥 。一次性將腹水排盡 ， 排液后按1L腹水補(bǔ)給10g白蛋白的比例靜脈輸注無(wú)鹽白蛋白 。若每次排放3～5L ， 可適當(dāng)減少白蛋白用量 ， 按1L腹水補(bǔ)充6～8g白蛋白的比例給予 。
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