沒有惡性腫瘤的患者新出現胸腔積液時，應首先尋找引起漏出液的潛在病因 。徹底地排除心力衰竭、結核等原因引起特發(fā)性胸腔積液，胸腔穿刺并對胸腔積液進行生化分析及瘤細胞檢查，或進行閉式胸膜活檢，一般均能確診惡性胸腔積液 。
四、惡性胸腔積液應該怎樣治療和用藥
是否進行積極的治療取決于惡性胸腔積液所產生的呼吸癥狀的程度 。如果患者沒有呼吸癥狀，或已經到終末期，不需要進行特殊的局部治療 。當臨床情況不明朗時，適合進行單純胸穿 。如果去除胸腔內一定量的胸腔積液后患者的呼吸癥狀不能得到改善，可能患者的病情是由于潛在的肺部疾病引起，如肺氣腫、原發(fā)或繼發(fā)的肺部惡性腫瘤 。在這種情況下，也不宜進行局部治療 。
對引起胸腔積液的腫瘤的化療和放療有助于消除胸腔積液并改善呼吸道癥狀 。由淋巴瘤、肺癌及乳腺癌阻塞淋巴管產生的胸腔積液，放射治療可以去除阻塞病因，重建并改善胸液動力學，效果顯著 。對于影響呼吸動力學、威脅生命的胸腔積液，在未找到其他有效治療方法之前胸腔穿刺有助于控制癥狀，胸腔積液的診療策略如圖1所示 。
1.胸腔穿刺 胸腔穿刺操作簡單，能暫時緩解臨床癥狀，但是，96%的病人癌性胸腔積液在1個月內再發(fā)，平均再發(fā)時間為4.2天 。反復穿刺，可能導致低蛋白血癥，并由此引起血漿膠體滲透壓降低，加速胸腔液體的產生 。另外，進展期癌腫病人通常處于分解代謝狀態(tài)，胸液內蛋白的丟失可加重惡病質和營養(yǎng)不良 。反復胸腔穿刺尚可引起膿胸、氣胸、支氣管胸膜瘺和包裹性胸腔積液等并發(fā)癥 。胸腔穿刺的目的是確定病因，確定胸液再積聚的趨勢、受累側肺臟的復張能力以及緩解呼吸道癥狀 。
2.胸膜粘連術 對放射治療和化學治療無效的、且有臨床癥狀的腫瘤性胸腔積液需要在胸膜腔進行局部治療，包括消除胸腔積液、閉合胸膜腔，防止胸液積聚，以緩解癥狀 。1965年Thorsrud發(fā)現在腫瘤性胸腔積液病人的胸腔內注射化療藥物用于阻止腫瘤的種植，而在尸檢中證實胸膜間隙幾乎完全被纖維性粘連所封閉，并阻止了胸液的再積聚 。最常用的化療藥物包括博來霉素、氮芥、阿霉素、氟尿嘧啶和順鉑等，其中博來霉素為最常用的化療藥品，用于胸膜粘連的1個月內平均成功率達到84% 。
四環(huán)素、多西環(huán)素(強力霉素)作為有效的硬化劑曾被廣泛應用，但有疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥 。應用化學胸膜粘連時，應首先進行胸腔插管，盡量排盡胸液以免硬化劑被稀釋并保持臟壁層胸膜相互接觸，然后經胸腔引流管注入1%利多卡因15ml，隨后注入用30ml生理鹽水溶解的多西環(huán)素(強力霉素)500mg，再用25ml鹽水沖洗胸管，夾閉后，囑病人變換體位以便使硬化劑均勻分布于胸膜間隙 。在以后的放射標記四環(huán)素的研究中發(fā)現，四環(huán)素在胸腔內的擴散在注藥后數秒內即完成，改變體位對分布沒有影響 。但是如果肺臟未完全膨脹，病人變換體位就有可能提高硬化劑的擴散 。
滑石粉可以引起嚴重的反應性胸膜炎，無論是2g干粉或2～5g鹽水漿，其應用的成功率可高達96% 。通過胸腔引流管將調成稀糊狀的滑石粉注入，對那些有癥狀的癌性胸液并且預計生存期很短的病人來說，滑石粉胸膜粘連術是理想的方法，但此法不適于患良性疾病的年輕病人和那些預計將來可能需要胸部外科手術的病人 。
臨床報道中藥制劑如鴉膽子乳劑、欖香烯乳，胸膜腔內注射亦有較好的胸膜粘連的效果，其作用原理尚不十分清楚，但這兩種藥物除能引起胸膜粘連外，尚有一定的抗癌作用，在應用時可以同時加用2%普魯卡因，以免注入時引起疼痛 。

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