3.手術(shù)治療
(1)外科胸膜融合及胸膜切除術(shù)：采用開放性胸膜切除或胸膜劃痕的方法可控制胸腔積液復(fù)發(fā)，其有效率達(dá)95%，但由于需要胸廓切開，且有23%的并發(fā)癥發(fā)生率和6%～18%的死亡率，故較少采用 。對(duì)于預(yù)期有較長(zhǎng)生存期、其他消除胸液的方法又不能奏效、并且存在胸膜增厚肺臟膨脹受限的病人，可以采用這種術(shù)式 。
當(dāng)呼吸癥狀出現(xiàn)和(或)胸穿可減輕呼吸窘迫時(shí)，意味著患者的生活質(zhì)量可以通過(guò)使被壓縮的肺復(fù)張而得到改善 。這就需要采取一系列治療措施 。放置胸腔閉式引流是標(biāo)準(zhǔn)的第一步驟 。接下來(lái)可以通過(guò)胸管注射化學(xué)硬化劑產(chǎn)生胸膜腔炎癥，從而使臟、壁層胸膜形成纖維索性粘連，胸膜固定，消滅胸膜腔以治療胸腔積液 。盡管一些醫(yī)師在放置胸管后很快開始這一步，但作者認(rèn)為在胸管放置3天胸腔引流小于每天250ml后開始更好 。這時(shí)由于積液減少而使臟、壁層胸膜間隙減小 。當(dāng)然，過(guò)長(zhǎng)的等待也是不適宜的，硬化治療可以在3天后開始而不管引流量的多少 。
(2)電視輔助下胸腔手術(shù)：有些患者，在一些報(bào)道中最高達(dá)30%，通過(guò)胸管注射不同硬化劑而使胸膜固定的方法不能解決其胸腔積液，從而出現(xiàn)永久性或復(fù)發(fā)性胸腔積液 。這樣就需要其他的治療手段 。
VATS探查及引流可以徹底清除常規(guī)胸管所不能清除的包裹性積液，同時(shí)進(jìn)行術(shù)中滑石粉噴撒，使其均勻地覆蓋于全部胸膜上，這樣就可以產(chǎn)生完全的粘連從而成功地形成胸膜固定 。隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，這種方法可能會(huì)成為首選的診斷及治療方法 。在目前，VATS多在至少一次通過(guò)胸管胸膜固定失敗后進(jìn)行 。這種方法非常有效 。在一個(gè)34例報(bào)告中，VATS下滑石粉噴撒成功控制了32例患者胸腔積液 。在另外一個(gè)前瞻性研究中，85例采用胸腔閉式引流博來(lái)霉素或四環(huán)素硬化治療，39例采用胸腔鏡抽吸所有積液后滑石粉噴撒治療 。分析兩組患者生存期情況，90天時(shí)VATS組患者成功率為95%，博來(lái)霉素為70%而四環(huán)素組為47% 。盡管這些差異中一部分是由于滑石粉的效果優(yōu)于其他硬化劑所造成的，但這項(xiàng)研究結(jié)果仍可說(shuō)明VATS方法可取得更高的成功率 。即使疾患較重的病人組成功率也較高 。
VATS壁層胸膜切除是現(xiàn)有最積極的治療方法 。假如這種方法可以取得與開胸胸膜切除同樣的效果，它將是效果最肯定的方法 。但是相對(duì)滑石粉噴撒法來(lái)講，大范圍的手術(shù)切開可導(dǎo)致一定的出血 ?？紤]到VATS及滑石粉噴撒法的有效性及此類患者衰弱的全身情況，胸膜切除術(shù)只適用于少數(shù)情況下經(jīng)過(guò)精心選擇的病例 。
(3)胸-腹分流：胸-腹膜或胸膜-靜脈分流術(shù)是適用于有適應(yīng)證的患者的另外一種治療手段 。Denver胸-腹分流裝置是一個(gè)帶瓣膜的泵腔和有孔的胸腔、腹腔硅膠管組成 。用人工擠壓的方法，使胸液逆腹腔-胸腔壓力梯度轉(zhuǎn)運(yùn)，瓣膜保證液體不能反向流動(dòng) 。這些裝置很少作為首選，但適用于胸腔閉式引流或VATS硬化劑治療徹底失敗，或僅部分成功從而產(chǎn)生永久性包裹性積液，或因心肺功能不全無(wú)法承受開胸術(shù)的病人 。
這些裝置在局部麻醉下放置，并且它們的療效也被肯定 。但是，它需要患者或其家人定時(shí)擠壓皮下的儲(chǔ)液囊而使液體流動(dòng) 。如果做不到這些，則療效很差，與腹腔積液的腹膜-靜脈分流中壓力驅(qū)動(dòng)液體流動(dòng)不同，在胸膜腔和腹膜腔或體靜脈間無(wú)適當(dāng)?shù)膲毫μ荻?，因此，幾乎沒(méi)有自發(fā)的液體分流 。
Ponn等曾對(duì)17例頑固性胸腔積液病人應(yīng)用胸腹分流裝置，其中15例為癌癥患者，所有病人的臨床癥狀均得到不同程度的緩解 。胸-腹分流裝置容易被胸腔積液內(nèi)的沉渣和脫落的組織所堵塞，另外，腫瘤隨胸液引流入腹腔形成腫瘤的種植是胸-腹分流裝置在應(yīng)用過(guò)程中所遇到的棘手問(wèn)題 。

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